Beantwoording vragen van het lid Boekestijn over het WHO-rapport over 'global health initiatives and country health systems'
Samenvatting:
Graag bied ik u hierbij de antwoorden aan op de schriftelijke vragen gesteld
door het lid Boekestijn over het WHO rapport "An assessment of interactions
between global health initiatives and country health systems". Deze vragen
werden ingezonden op 23 juni 2009 met kenmerk 2009Z12035.
De Minister voor Ontwikkelingssamenwerking,
Bert Koenders
Antwoorden van de heer Koenders, Minister voor
Ontwikkelingssamenwerking op vragen van het
lid Boekestijn
(VVD) over het WHO rapport
"An assessment of interactions between global health initiatives and country
health systems".
Vraag 1
Heeft u kennisgenomen van een recent rapport van de Wereld
Gezondheidsorganisatie (WHO) over de effecten van internationale
gezondheidszorginitiatieven voor Nationale
Gezondheidszorgstelsels?1 (#ftn1)
Antwoord
Ja.
Vraag 2
Gaat u de conclusies van het rapport, namelijk dat hulp soms de publieke
uitgaven aan gezondheidszorg vermindert en bijdraagt aan een verzwakking van het
bestuur van gezondheidssystemen, aankaarten bij de organisaties die 'global
health initiatives' aansturen?
Antwoord
Nederland draagt bij aan twee van de vier global health initiatives die in het
betreffende artikel met name genoemd worden, namelijk GAVI en Global Fund to
fight Aids, Tuberculosis and Malaria (GFATM). Beide organisaties hebben
gedurende de afgelopen jaren in toenemende mate aandacht gegeven aan versterking
van gezondheidssystemen en daarvoor ook specifieke financiering beschikbaar
gesteld. In het rapport worden daarvan verschillende voorbeelden gegeven.
Overigens wil ik bestrijden dat het rapport concludeert dat 'hulp soms de
publieke uitgaven aan gezondheidszorg vermindert en bijdraagt aan een
verzwakking van het bestuur van gezondheidssystemen'. Het rapport geeft een
genuanceerd beeld met zowel positieve als negatieve voorbeelden. Het rapport
concludeert vooral dat beide benaderingen ( 'verticaal'en 'horizontaal')
waardevol zijn en dat betere coördinatie en inbedding nodig is om de effecten
van deze gezamenlijke inspanning te maximaliseren. Ik ondersteun dit van harte.
Overigens is deze aanbeveling helemaal in lijn met onze inzet in de besturen van
zowel GAVI als GFATM gedurende de afgelopen jaren. Het rapport geeft ons alle
aanleiding onze huidige inzet te continueren en aan te sturen op een spoedige
uitvoering van de aanbevelingen.
Vraag 3
Kunt u een overzicht geven van de Nederlandse jaarlijkse bijdrage aan 'global
health initiatives'?
Antwoord
De bijdrage voor 2009 bedraagt respectievelijk ¤24,6 miljoen voor GGAVI en ¤60
miljoen voor GFATM.
Vraag 4
Heeft u ideeën hoe men het probleem van het moreel risico, het fenomeen dat
consumptie van global health initiatives de pogingen om een nationale
gezondheidszorgsysteem op te zetten ondermijnt, zou kunnen ondervangen? Zo ja,
welke? Hoe gaat u proberen uw ideeën ingang te doen vinden bij de
vertegenwoordigers van 'global health initiatives'?
Antwoord
Vanzelfsprekend is het van groot belang de interventies van global health
initiatives beter te laten aansluiten bij nationale gezondheidszorgsystemen.
Hiermee kunnen negatieve effecten, waarvan het rapport enkele voorbeelden geeft,
beperkt worden en kan de potentiële meerwaarde van beide benaderingen beter
benut worden. Het rapport geeft ook hiervan verschillende voorbeelden en
benadrukt het belang van een zorgvuldige planning. Ik onderschrijf dit volledig.
Ik zie het International Health Partnership (IHP) als een veelbelovend
initiatief dat kan helpen om deze aansluiting te verbeteren. Het IHP omvat
afspraken voor betere samenwerking tussen ontvangende overheden, multilaterale
organisaties en donoren, waaronder Nederland maar ook GFATM en GAVI. IHP biedt
ook een platform waar de verschillende betrokkenen elkaar kunnen aanspreken op
de mate waarin afspraken zijn nagekomen. Alhoewel het nog te vroeg is om
grootscheepse resultaten te kunnen verwachten van het IHP, zijn de eerste
indicaties naar mijn mening bemoedigend. Zo wil GAVI haar werkwijze in IHP
landen aanpassen om maximaal aan te sluiten bij bestaande programma's. GFATM
experimenteert op dit moment met een nieuwe benadering, National Strategy
Applications, waarbij landen bestaande plannen kunnen voorleggen ter
financiering en geen specifieke GFATM voorstellen geschreven hoeven worden.
Nederland heeft dergelijke verschuivingen altijd bepleit en van harte
aangemoedigd. PEPFAR is geen ondertekenaar van IHP, maar heeft wel steun
uitgesproken voor de onderliggende principes. Ik verwacht overigens dat de
nieuwe PEPFAR administratie meer oog zal hebben voor harmonisatie en aansluiting
bij gezondheidszorgsystemen.
Vraag 5
Wat is uw reactie op de conclusie van het rapport dat 'global health
initiatives' gezondheidswerkers uit de publieke sector trekken en soms ook
bijdragen aan een onbalans tussen rurale en stedelijke gezondheidswerkers?
Antwoord
Met name Afrikaanse landen worden gekenmerkt door grote personeelstekorten,
tekortschietende opleidingscapaciteit, slechte distributie van personeel ten
koste van rurale gebieden en slechte arbeidsomstandigheden. Dit wordt verder
verergerd door de brain drain, de trek van personeel - met name artsen -- naar
rijkere landen met betere arbeidsomstandigheden. Gezien deze complexe realiteit
is het niet verbazingwekkend dat het rapport concludeert dat de impact van
global health initiatives op gezondheidspersoneel een gemengd beeld laat zien.
Het rapport geeft verschillende voorbeelden van positieve effecten maar wijst
ook op negatieve effecten in sommige landen, waaronder de aantrekkingskracht van
de private sector op werkers uit de publieke sector. Overigens hoeft dit niet
per saldo negatief uit te werken als gezondheidswerkers voor het land behouden
kunnen blijven en niet wegtrekken naar rijkere landen is het netto effect toch
positief. Dit neemt niet weg dat het personeelstekort in de gezondheidssector
urgente aandacht behoeft van alle betrokkenen, waaronder vanzelfsprekend de
global health initiatives. Het is positief dat het rapport meldt dat er grote
vraag bestaat vanuit landen naar ondersteuning voor gezondheidspersoneel in
aanvragen van global health initiatives, maar het baart mij zorgen dat deze
aanvragen vooral ad hoc van karakter zijn. Betere aansluiting van programma's
die door global health initiatives worden ondersteund bij nationale
gezondheidszorgsystemen is een noodzakelijke eerste stap om een bredere
benadering te faciliteren. In de landen waar Nederland de gezondheidssector
ondersteunt heeft de aanpak van de personeelstekorten onze hoogste prioriteit.
Vraag 6
Hoe beoordeelt u het gegeven dat sommige Afrikaanse landen minder ontvangen dan
Zuid-Amerikaanse landen met minder gezondheidsproblemen?
Antwoord
Op basis van het Lancet artikel 'Financing of global health: tracking
development assistance for health from 1990 to 2007' concludeer ik vooral dat de
ontwikkelingshulp aan de gezondheidssector geconcentreerd is op lage
inkomenslanden en een kleine groep middeninkomenlanden met een hoge ziektelast.
Dit komt overeen met de wenselijke concentratie op de armste landen met de
hoogste ziektelast. De relatie tussen disability-adjusted-life-year
(daly's2 (#ftn2)) en omvang van de hulp is complex.
Allereerst is de absorptiecapaciteit in het algemeen hoger in landen met een
redelijk stabiel bestuur, zodat het te verwachten is dat de omvang van hulp
groter is in dergelijke landen. Ook is de totale ziektelast (gemeten in daly's)
vanzelfsprekend het grootst is in de landen met de grootste bevolking, en dit
zijn deels middeninkomenlanden die relatief minder hulp ontvangen. Ik vind het
dan ook lastig om algemene conclusies te trekken uit eerder genoemd artikel. Ook
het feit dat alleen Amerikaanse NGOs die waarschijnlijk actiever zijn in
Latijns Amerika kan NGOs uit andere continenten - zijn meegenomen in de analyses
zou mede bepalend kunnen zijn voor de ogenschijnlijke hoge hulp aan landen in
Latijns Amerika in relaties tot daly's.
Vraag 7
Overweegt u, naar aanleiding van de conclusie van het rapport dat
aidsbestrijding 23 % van het OS budget omvat terwijl tuberculose- en
malariabestrijding slechts eenderde van de aidsgelden bedragen (terwijl deze
ziekten een nog veel grotere ondermijning van de gezondheidszorg met zich mee
brengen), de Nederlandse hulp aan aids te verlagen en die aan tuberculose en
malaria te verhogen?
Antwoord
Nee, dit overweeg ik niet. Ik deel uw mening dat tuberculose en malaria een
groot beslag leggen op de gezondheidszorg, of dit beslag groter is dan voor
hiv/aids varieert van land tot land. Er zijn echter grote verschillen in de
financiering die nodig is om de drie verschillende infectieziekten aan te
pakken. Op basis van berekeningen van de VN bedraagt de totale
financieringsbehoefte voor hiv/aids, tuberculose en malaria voor 2009 US$ 29,1
miljard, waarvan US$ 3,4 miljard voor malaria (12% van totaal), US$ 4,2 miljard
voor tuberculose (14 % van totaal) en US$ 21,5 miljard voor hiv/aids (74% van
totaal).
Het overgrote deel van de Nederlandse steun aan landenprogramma's voor de
bestrijding van de drie infectieziekten verloopt via GFATM. Deze organisatie is
verantwoordelijk voor een vijfde van de totale externe steun voor hiv/aids, en
voor tweederde van de totale steun voor malaria en tuberculose. GFATM verstrekt
financiering op basis van verzoeken van landen om zo goed mogelijk aan te
sluiten bij de vraag. GFATM hanteert dan ook geen plafonds voor minimale dan wel
maximale bijdragen per ziekte, en ik zou dat ook een onwenselijke ontwikkeling
vinden.
1 (http://www.minbuza.nl:80#): The Lancet, 20 juni
2009http://www.thelancet.com/journals/lancet/issue/current
2 (http://www.minbuza.nl:80#): De ziektelast ('burden of disease') wordt uitgedrukt in DALY's
('Disability-Adjusted Life-Years'), een concept afkomstig van de WHO. Het aantal
DALY's is het aantal gezonde levensjaren dat een populatie verliest door
ziekten. Met behulp van DALY's kunnen ziekten onderling goed vergeleken worden
als het gaat om hun invloed op de volksgezondheid. In de berekening van DALY's
worden namelijk vier belangrijke aspecten van ziekten meegenomen: het aantal
mensen dat aan de ziekte lijdt, de ernst van de ziekte, de sterfte eraan, en de
leeftijd waarop de sterfte optreedt.
Ministerie van Buitenlandse Zaken