Standpunt op het RVZ-advies Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg
Kamerstuk, 2 juli 2009
* 1 Ongewenste oorzaken van kostenstijging
* 2 De specifieke aanbevelingen
* 2.1 Meer risico voor verzekeraars en aanbieders
* 2.2 Hogere arbeidsproductiviteit
* 2.3 Meer zelf betalen
* 2.4 Budgettaire spelregels
* 3 Conclusie
De Voorzitter van de
Eerste en Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20017/18
2500 EA DEN HAAG
MEVA-2939251
2 juli 2009
Geachte voorzitter,
Met deze brief ontvangt u de reactie van het kabinet op het advies
Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg dat ik in december van het
afgelopen jaar mocht ontvangen van de Raad van de Volksgezondheid en
Zorg (RVZ) .
Kostenontwikkeling in de zorg, en de beheersbaarheid daarvan, wordt
een steeds belangrijker onderwerp. Van elke verdiende euro wordt een
steeds groter deel uitgegeven aan gezondheidszorg. Ook de huidige
economische omstandigheden maken dat dit kabinet kritisch moet kijken
naar de collectieve uitgaven. De zorguitgaven maken daar een
belangrijk onderdeel van uit.
Dit voorjaar heeft het kabinet overeenstemming bereikt over een pakket
aanvullende maatregelen dat moet bijdragen aan gezonde
overheidsfinanciën en de houdbaarheid van onze publieke voorzieningen
(ook andere dan de zorg) ook voor de langere termijn moet borgen (het
zogenaamde houdbaarheidspakket). In totaal wordt voor de zorg gerekend
met een taakstellende opbrengst van deze maatregelen van 0,4% BBP
waarvan ten minste 0,2% wordt ingevuld op de zorgtoeslag. Het overige
wordt ingevuld op basis van voorstellen (voor de cure) van de minister
van VWS. In een separate brief zal het kabinet ingaan op de invulling
van deze specifieke houdbaarheidsmaatregelen.
Het advies van de Raad is vanuit het oogpunt van de beheersing van de
zorgkostenontwikkeling een welkome input voor het huidige
kabinetsbeleid en mogelijke voornemens van toekomstige kabinetten. Het
kabinet stelt zich belangrijke politieke doelen met betrekking tot de
gezondheidszorg; zowel voor de cure als voor de care. De kwaliteit en
beschikbaarheid van zorg dienen verder te worden verbeterd en aan te
sluiten op een veranderende vraag, maar het kabinet is zich er ook
terdege van bewust dat deze publieke doelen alleen kunnen worden
gerealiseerd als dat op een doelmatige manier gebeurt en de kosten
zich binnen zekere kaders ontwikkelen.
Bij discussies over de verhoging van efficiency, transparantie en
kostenbeheersing moet het cliëntperspectief niet uit het oog worden
verloren. Kostenbeheersing zonder oog te blijven houden voor de
kwaliteit van zorg en voor de meest kwetsbaren is een valkuil waar dit
kabinet niet in wil trappen.
De Raad stelt dat uitgaven aan gezondheidszorg voor een belangrijk
deel zijn gebaseerd op solidariteitsoverdrachten. De gezonde
Nederlander is over het algemeen graag bereid mee te betalen aan de
zorg voor Nederlanders die wel zorg nodig hebben. Die solidariteit is
echter aan grenzen gebonden. Met de toename van de zorgkosten zal
blijken dat de solidariteit niet ongelimiteerd stand zal houden. Het
is daarom ook vanuit dat oogpunt gewenst kritisch naar de ontwikkeling
van de zorgkosten te kijken.
De Raad concludeert dat de stijgende zorguitgaven leiden tot hogere
levensverwachting en een verhoging van de kwaliteit van leven, maar
ook dat de huidige groei van de zorguitgaven op termijn onhoudbaar zal
blijken. De Raad heeft een aantal oorzaken in kaart gebracht die de
kostenontwikkeling veroorzaken en daarbij een aantal problemen
gesignaleerd. De Raad schetst in haar advies een aantal aanbevelingen
om de ongewenste oorzaken van die kostenontwikkeling aan te pakken.
Ik zal bij elk van deze onderdelen van het advies stilstaan. De
aanbevelingen van de Raad sluiten in veel gevallen aan bij staand
kabinetsbeleid of borduren daar op voort. Ik zal in deze brief dan ook
verwijzen naar brieven die ik het parlement recent heb gestuurd en de
komende periode zal sturen waarin op specifieke deelonderwerpen uit
het advies in nog meer detail wordt ingegaan.
Naar boven
1 Ongewenste oorzaken van kostenstijging
De RVZ geeft aan dat er allerlei redenen zijn waarom de zorgkosten de
komende jaren harder zullen stijgen dan de historische trend. De
bevolking vergrijst, de informele zorg staat onder druk en ook
technologische vooruitgang resulteert (naast extra gezondheidswinst)
in extra uitgaven. Ook de achterblijvende productiviteitsgroei is
volgens de RVZ een oorzaak van de stijgende zorgkosten. In delen van
de zorgsector is minder productiviteitswinst te realiseren dan in de
rest van de economie terwijl de contractlonen zich ontwikkelen zoals
in de rest van de economie gemiddeld het geval is. Het is voor de RVZ
reden om sterkere groei van de zorgkosten realistisch te vinden. Wat
de RVZ betreft mogen de zorgkosten als percentage tweemaal zo snel
groeien als de Nederlandse economie. Daar moet bij worden opgemerkt
dat een dergelijke groei op lange termijn zou leiden tot de
onrealistische situatie dat in de Nederlandse economie nog vrijwel
uitsluitend zorggerelateerde activiteiten worden ontplooid. In de
huidige kabinetsperiode stijgen, mede als gevolg van ingrepen in de
AWBZ, de zorguitgaven overigens minder dan twee keer zo snel als de
trendmatige groei van de Nederlandse economie.
Dat neemt niet weg dat de RVZ ongewenste oorzaken ziet van
kostenstijging. Het kabinet kan zich goed vinden in dat standpunt. Het
is voor het kabinet dan ook extra reden om, naast inzet op verbetering
van kwaliteit en brede toegankelijkheid, in te blijven zetten op
kostenbeheersing.
Als ongewenste oorzaken van de huidige kostenontwikkeling noemt de RVZ
met name de spelregels rond de bekostiging van zorg. De RVZ is van
mening dat het kabinet met de huidige sturingsfilosofie in de cure
(gereguleerde marktwerking) een goede richting heeft gekozen om
kostenbeheersing in de zorg te bewerkstelligen. De Raad is er
voorstander van dat het kabinet snel verdere stappen zet in de gekozen
richting.
De RVZ neemt een aanzienlijke stijging van het gebruik van lichtere
vormen van geestelijke gezondheidszorg waar. Dat is een belangrijke
oorzaak voor de huidige kostenontwikkeling. De toegang tot die zorg is
vereenvoudigd en ook het taboe op die zorg verdwijnt. Een andere
belangrijke oorzaak voor kostenstijgingen is de stijging van de
honoraria voor de medische beroepsgroepen. Volgens de Raad is het feit
dat veel zorg intramuraal wordt verleend ook een belangrijke oorzaak
voor verder oplopende zorgkosten. Ook de monetarisering van mantelzorg
is in de ogen van de Raad oorzaak van stijgende collectief betaalde
zorgkosten.
Het kabinet is zich ervan bewust dat bij verzekeraars, aanbieders en
zorggebruikers op dit moment nog onvoldoende prikkels bestaan om tot
kostenbeheersing te komen. Hoewel de afgelopen jaren belangrijke
stappen in die richting zijn gezet, realiseert het kabinet zich dat
voortgang op de ingeslagen weg nodig is. De overheid heeft een
belangrijke taak om dit verder te realiseren, door een kader te
scheppen waar instellingen, verzekeraars en cliënten die prikkel tot
kostenbeheersing sterker zullen ontwikkelen. Het zal niet het veld
maar de overheid moeten zijn die druk moet zetten achter deze
verandering en zich daarbij niet teveel moet laten leiden door de
wensen van veldpartijen. Het publieke belang en de belangen van de
sector lopen immers niet altijd geheel parallel.
Dat neemt niet weg dat het kabinet zoveel als noodzakelijk de weg van
de geleidelijkheid zal blijven bewandelen. De sector moet in zijn
veranderende rol groeien en leren omgaan met de verantwoordelijkheden
en risico's die op hem afkomen. Het kabinet hecht er dan ook zeer veel
waarde aan om de invoering van meer prikkels voor veldpartijen in een
verantwoord tempo te laten plaatsvinden. De belangen van de meest
kwetsbaren moeten immers worden gewaarborgd. Terwijl aanbieders,
verzekeraars en verzekerden worden geprikkeld tot doelmatigheid en
verhoging van de kwaliteit, blijven we voortdurend in de gaten houden
of partijen hun nieuwe verantwoordelijkheden met de daarbij horende
risico's naar behoren kunnen invullen. Het kabinet zal de
veranderingen dan ook stap voor stap introduceren.
Met de modernisering van het Nederlandse zorgstelsel krijgen
aanbieders en zorgverzekeraars/zorgkantoren meer ruimte bij het
realiseren van zorg en ondersteuning. Het geven van ruimte betekent
niet dat de overheid geen rol meer heeft. De overheid blijft
systeemverantwoordelijk voor het waarborgen van de publieke belangen
toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit. Het parlement ontvangt
naar verwachting nog deze zomer een brief van het kabinet waarin de
verschillende verantwoordelijkheden ten aanzien van o.m. governance en
continuïteit van zorg worden beschreven.
Naar boven
2 De specifieke aanbevelingen
De RVZ vindt dat de komende periode de uitgavengroei van de
gezondheidszorg percentueel maximaal tweemaal zo groot mag zijn als de
economische groei. De huidige middellange termijnraming van het CPB -
jaarlijks 4,2 procent reële groei van de zorguitgaven - ziet de Raad
als het maximum van wat de economie op langere termijn kan dragen. Met
de groei van het BKZ zoals voor de huidige kabinetsperiode is
vastgesteld, blijft het kabinet binnen deze door de RVZ als maximaal
omschreven kaders.
Ook voor de periode na de huidige kabinetsperiode zet dit kabinet in
op kostenbeheersing. De introductie van gereguleerde marktwerking in
de cure, maar ook de maatregelen die het kabinet neemt in de care
hebben mede tot doel op de langere termijn de noodzakelijke zorg voor
iedereen betaalbaar, toegankelijk en van voldoende kwaliteit te laten
zijn. Het kabinet ziet het oordeel van de RVZ over de huidige
sturingsfilosofie die het kabinet hanteert voor de zorg als een steun
in de rug. De RVZ is van mening dat het kabinet met de huidige
sturingsfilosofie een goede richting heeft gekozen.
Het kabinet deelt de analyse van de RVZ dat de houdbaarheid en
kwaliteit van de zorg vooral worden verbeterd door het verder
doorvoeren van structuuraanpassingen. Deze structuuraanpassingen
leveren op de korte termijn weinig op (ze kosten soms zelfs geld),
maar dragen bij aan de houdbaarheid en kwaliteit van zorg op de
langere termijn. De RVZ stipt in zijn advies een veelheid aan
suggesties aan. Veel van die suggesties worden reeds in meerdere of
mindere mate betrokken bij de ontwikkeling van het huidige
kabinetsbeleid.
De voorstellen van de RVZ hebben veelal betrekking op de verbetering
van de prikkelstructuur en het daar leggen van de
verantwoordelijkheden waar ze bijdragen aan kostenbeheersing, waardoor
de zorg als geheel efficiënter en effectiever gaat functioneren. Het
kabinet is het met die algemene denkrichting eens.
Ook is het kabinet het met de RVZ eens dat actoren in het zorgveld
baat hebben bij helderheid over vergoedingen, prijzen en budgetten
voordat de bewuste prestatie wordt geleverd (sturen aan de voorkant)
en dat zorgaanbieders en verzekeraars niet zijn gebaat bij
efficiencykortingen of ex-post compensatie (sturen aan de achterkant).
Een systeem is alleen effectief op vooraf vastgestelde regels te
sturen als vooraf ook goed duidelijk is wat de gevolgen van die regels
voor de specifieke zorgspeler zijn en deze die gevolgen kan
beïnvloeden. Dat is nu in de zorg nog niet overal het geval. Sturen
aan de achterkant, hoewel op zich onwenselijk, is daarmee vaak
onvermijdelijk. Het kabinet streeft er naar om zo snel als kan, maar
zo geleidelijk als het moet, toe te werken naar een beter ingericht
systeem met risico's en verantwoordelijkheden op de plaats waar ze
thuishoren en die sturen aan de achterkant zoveel als mogelijk onnodig
maken.
Met de huidige financiële en economische crisis is de
actualiteitswaarde van uitgavenbeheer in de gezondheidszorg en daarmee
de actualiteit van het RVZ-advies Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg
verder toegenomen. De economische crisis zorgt voor een ongewenste
toename van de staatsschuld. Toekomstige uitgaven zullen moeten worden
gereduceerd omdat nu noodgedwongen middelen moeten worden besteed aan
de oplossing van urgente problemen zoals de instabiliteit op de
financiële markt, de oplopende werkloosheid en de krimp van de
Nederlandse economie. Dat betekent dat op de langere termijn extra
houdbaarheidsmaatregelen moeten worden doorgevoerd.
Dit voorjaar heeft het kabinet overeenstemming bereikt over een
zogenaamd houdbaarheidspakket, waarvan de vormgeving en invoering in
deze kabinetsperiode wordt vastgelegd. In totaal wordt voor de zorg
gerekend met een taakstellende opbrengst van 0,4% BBP waarvan ten
minste 0,2% in wordt gevuld op de zorgtoeslag. Het overige wordt
ingevuld op basis van voorstellen (voor de cure) van de minister van
VWS. Het kabinet put om deze doelstelling te realiseren uit de
aanbevelingen van de RVZ. In een separate brief zal het kabinet ingaan
op de invulling van de specifieke houdbaarheidsmaatregelen.
Naar boven
2.1 Meer risico voor verzekeraars en aanbieders
Het kabinet is het met de RVZ eens dat actoren in de zorg die
beslissingen nemen ook het risico over deze beslissingen dienen te
lopen. Met de introductie van gereguleerde marktwerking in de
curatieve zorg is de verantwoordelijkheid meer bij zorginstellingen en
zorgverzekeraars gelegd, en minder bij de overheid. Het is van belang
dat verzekeraars en aanbieders de risico's dragen die bij die
verantwoordelijkheid horen. Het kabinet zal zorgdragen voor een
snelle, doch zorgvuldige overheveling van risico van de overheid naar
zorgaanbieders en verzekeraars. Er worden, zoals ook uit onderstaande
blijkt, reeds belangrijke stappen in die richting gezet.
Wanneer ziekenhuizen gerichter op output worden afgerekend en
verzekeraars en aanbieders meer risico moeten gaan lopen, is het
essentieel dat de onderliggende bekostigingssystematiek goed
functioneert. De afgelopen jaren zijn ten aanzien van de
dbc-systematiek enkele kinderziektes aan het licht gekomen. Met name
de stabiliteit, medische herkenbaarheid, normtijdenverwerking en
kostenhomogeniteit van het huidige dbc-systeem is nog te verbeteren.
Bij de invoering van DOT (Dbc's Op weg naar Transparantie) worden de
huidige dbc's, waarvan er momenteel zo'n 30.000 in gebruik zijn,
vervangen door circa 3.000 zorgproducten. Deze zijn beter medisch
herkenbaar en leiden tot een eenduidiger declaratiesysteem. Ook wordt
het administratieve proces eenvoudiger en beter controleerbaar, zodat
de kans op fouten vermindert.
Om de voorwaarden voor verdere stappen naar prestatiebekostiging te
realiseren zet het kabinet daarom bij voorrang in op deze verbetering.
Recent heb ik de Tweede Kamer geïnformeerd over het invoeringstraject
van de nieuwe productstructuur .
Het kabinet werkt in de cure, in lijn met de RVZ-aanbevelingen, toe
naar integrale dbc-tarieven. Dat betekent dat ook kosten voor kapitaal
integraal onderdeel uit moeten gaan maken van het dbc-tarief. De RVZ
adviseert om het gebruik van een degressief bekostigingssysteem te
stimuleren. In het B-segment, waar vrije prijzen gelden, staat het de
verzekeraar vrij om, in overleg met de zorgaanbieder, degressieve
tarieven overeen te komen. De verdere uitbreiding van het B-segment
zal dus leiden tot de mogelijkheid voor verzekeraars om deze
systematiek meer toe te gaan passen. In het A-segment zijn de
budgetparameters in beginsel maximumwaarden waarover onderhandeld kan
worden, al komt dit in de praktijk nog weinig voor. Met de afschaffing
van de budgetsystematiek voor ziekenhuizen (die ik gepland heb voor
2011) zou - voor het A-segment - gekozen kunnen worden voor maximum
tarieven. In die situatie zouden verzekeraars en zorgaanbieders de
mogelijkheid krijgen om - onder het maximum - tot afspraken te komen
over degressieve dbc-tarieven . Momenteel is de NZa bezig met een
uitvoeringstoets over het afschaffen van de budgetsystematiek voor
ziekenhuizen en de transitie naar prestatiebekostiging. Ik zal de NZa
in dat kader wijzen op het advies van de RVZ omtrent degressieve
tarieven.
Het kabinet heeft met de introductie van de Zvw zorgverzekeraars meer
mogelijkheden gegeven om selectief zorg in te kopen. Daarnaast wordt
door het kabinet momenteel gewerkt aan het faciliteren van zorginkoop
door verzekeraars middels zogenaamde keten-dbc's. Deze keten-dbc's
worden ontwikkeld voor chronische aandoeningen. Het aantal chronisch
zieken neemt de komende periode substantieel toe. Dat zal bij
ongewijzigd beleid leiden tot een naar verhouding sterke stijging van
het gebruik van zorg in de tweede lijn. Vanaf 1 januari 2010 wordt het
mogelijk om voor vier chronische aandoeningen keten-dbc's aan te
bieden. Met de invoering hiervan ontstaat voor de zorgverzekeraar de
mogelijkheid om behandeling van chronische ziekten meer in de eerste
lijn plaats te laten vinden. De zorg wordt dicht bij de patiënt
aangeboden, dit is niet alleen beter en prettiger voor de patiënt,
maar ook goedkoper. Deze keten-dbc's zijn gebaseerd op zorgstandaarden
die de minimale goede zorg beschrijven die voor veel patiënten in de
eerste lijn geboden kan worden. Door intensieve begeleiding en
afstemming kunnen complicaties voorkomen worden hetgeen leidt tot een
beheersing van de (groei van de) zorgkosten. Daarmee komt het kabinet
tegemoet aan de wens van de Raad om ook concrete kansen op besparingen
(en verbetering van de kwaliteit van zorg) te realiseren door een
betere aanpak van bepaalde chronische aandoeningen .
Niet alleen wil het kabinet de behandeling van chronische aandoeningen
verbeteren, maar met preventieve zorg wil het ook het ziekteproces
vertragen en bovenal voorkomen dat het aantal mensen dat lijdt aan een
chronische aandoening blijft toenemen. In de kaderbrief 2007-2010
"Visie op gezondheid en preventie" heeft de minister van VWS beleid
ten aanzien van preventie uiteen gezet. Een van de doelen is om
aantoonbaar kosteneffectieve interventies op het gebied van preventie
op te nemen in het basispakket als dit budgettair inpasbaar is.
De RVZ adviseert de ex-post compensaties in de risicoverevening in de
cure af te schaffen. Het kabinet volgt dat advies graag op, maar acht
het niet verantwoord dit in één klap te doen. Om tot afbouw van de
ex-post compensaties te komen moet de ex-ante verevening degelijk zijn
ingebed en zelfstandig in staat zijn zorgverzekeraars in een gelijke
uitgangspositie te plaatsen op de zorgverzekeringsmarkt. Er moet aan
een aantal randvoorwaarden zijn voldaan, omdat de afbouw anders
contraproductief - in relatie tot de doelstellingen van de
risicoverevening - gaat werken.
Dat betekent niet dat het kabinet tot op heden niets heeft gedaan aan
de afbouw van de ex-post compensaties in de risicoverevening. Na de
introductie van de Zvw zijn elk jaar de verschillende ex-post
compensatiemechanismen afgeschaft of geleidelijk afgebouwd. Het
aandeel van de risicodragende kosten in de totale kosten van
zorgverzekeraars is gestegen van 55% in 2008 naar 64% in 2009. Dit
aandeel zal verder stijgen naar ongeveer 70% in 2010. Voor de kosten
van overige prestaties en de kosten van B-dbc's zijn verzekeraars in
2010 dus volledig risicodragend. Hiermee is ook een belemmering voor
substitutie van tweede- naar eerstelijnszorg weggenomen. De minister
van VWS zal in september bezien of het ex-ante vereveningssysteem
verder is verbeterd zodat ook de ex-post compensaties verder kan
worden afgebouwd. Het parlement zal dit najaar, zoals gebruikelijk,
over het risicovereveningssysteem 2010, inclusief de inzet van ex-post
compensatiemechanismen, worden geïnformeerd.
De RVZ adviseert om de financiële positie van de verzekeraars te
versterken. Met het verhogen van het financiële risico van
verzekeraars zal hun solvabiliteit moeten toenemen. Een alternatief
daarvoor zou zijn polissen te herverzekeren. Dan kunnen de aan te
houden reserves ter dekking van de solvabiliteitseisen naar beneden.
Het kabinet heeft daar op zichzelf geen bezwaar tegen. Het is echter
een verantwoordelijkheid van verzekeraars zelf om, binnen de daarvoor
geldende regels, zorg te dragen voor hun eigen solvabiliteit. De
Nederlandsche Bank is nauw betrokken bij de ontwikkelingen in de
risicoverevening en de gevolgen van deze ontwikkelingen op de
financiële risico's van verzekeraars. DNB neemt dezeontwikkeling dan
ook mee in haar beoordeling van de financiële positie van de
individuele zorgverzekeraars en zorgkantoren.
Het kabinet is vooralsnog niet van plan om te komen tot bonus-malus
bekostiging voor kwaliteit in de Zvw, zoals de RVZ voorstelt. De IGZ
heeft de afgelopen periode haar beleid ten aanzien van de
kwaliteitscontrole aanmerkelijk verscherpt. Daarnaast zal de nog te
installeren Regieraad Kwaliteit van Zorg stimuleren dat in richtlijnen
expliciet aandacht wordt besteed aan de relatie tussen kwaliteit en
doelmatigheid van zorg. Tevens lopen er verschillende initiatieven om
te komen tot meer transparantie in de zorg. De cliënt en de
verzekeraar zullen ook in toenemende mate consequenties verbinden aan
de kwaliteitsscores van instellingen. Onder deze omstandigheden voegt
een bonus-malus onnodige bureaucratie toe.
De AWBZ, die bedoeld is voor kwetsbare mensen die langdurige en
onverzekerbare zorg nodig hebben, is de afgelopen jaren fors gegroeid.
Het kabinet deelt op dat punt de analyse van de RVZ en heeft dan ook
de noodzaak gezien om maatregelen te nemen, zodat de houdbaarheid voor
de langdurige zorg ook op langere termijn kan worden gewaarborgd. Het
kabinet heeft er uitdrukkelijk voor gekozen om dat niet te doen door
doelgroepen, zoals bijvoorbeeld jongeren, uit te sluiten van de AWBZ,
maar door in de maatregel aan te sluiten bij de zwaarte van de zorg.
Iedereen die kwetsbaar is en langdurig behoefte aan zorg heeft, moet
in principe aanspraak kunnen maken op de AWBZ. Over de eerste
resultaten van de monitors van de pakketmaatregel stuurt de
staatssecretaris van VWS nog voor de zomer een brief naar de Tweede
Kamer.
Met de invoering van de zogenaamde zorgzwaarte pakketten (ZZP's) wordt
ook in de care een vorm van integrale prestatiebekostiging ingevoerd.
De ZZP-tarieven bevatten op dit moment nog niet de huisvestingslasten,
maar net als in de cure zullen in 2011 ook in de care deze lasten
opgenomen worden in integrale ZZP-tarieven. Voor de ZZP's gelden
maximumtarieven. In 2010 en 2011 vindt een geleidelijke overgang
plaats van de oude bekostiging naar de nieuwe (ZZP-bekostiging. In
2010 en 2011 is de onderhandelingsmarge op de ZZP-prijzen beperkt tot
maximaal 2% onder het maximumtarief om daarmee een stabiele overgang
te kunnen garanderen. Na 2011 kunnen aanbieders en zorgkantoren bij de
bekostiging afspraken maken over prijzen die liggen onder dat maximum
tarief.
De Raad bepleit uitvoering van de AWBZ door risicodragende
zorgverzekeraars, die normuitkeringen ontvangen. Dit uitvoeringsmodel
bevordert volgens de Raad de doelmatigheid, deels door het opheffen
van het financiële schot tussen curatieve zorg en met name de
ouderenzorg en, op termijn, door het creëren van een prikkel voor
verzekeraars om doelmatig te werken. Het moet volgens de Raad mogelijk
zijn daar nog deze kabinetsperiode een experimentele start mee te
maken.
In de brief van 13 juni 2008 , "Zeker van zorg, nu en straks" neemt
het kabinet nog geen definitief besluit over uitvoering van (delen
van) de AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden. Medio 2010
wordt bezien of aan de voorwaarden is voldaan om deze verandering in
de uitvoering per 1 januari 2012 door te kunnen voeren. De
staatssecretaris van VWS heeft het parlement, naar aanleiding van de
motie-Wiegman c.s. recent een brief doen toekomen, waarin een nadere
uitwerking van de toekomst van de AWBZ wordt geschetst, waarbij onder
andere wordt ingegaan op de rol van de zorgverzekeraars.
Volgens de Raad lopen de uitgaven in de AWBZ (mede) hoog op doordat de
zorgkantoren en indicatieorganen geen risico lopen over hun
werkzaamheden. Daarmee ontbreekt de tegendruk tegen stijgende
zorguitgaven. Anders dan de Raad ziet het kabinet in de
contracteerruimte van de AWBZ iets anders dan alleen een
budgetplafond. Het is een instrument om de uitgaven te beheersen. Het
kabinet deelt de opvatting van de Raad als het gaat om de introductie
van prikkels voor de beheersing van de kosten. De introductie van
integrale tarieven sluit aan bij de suggestie van de Raad. In de
systematiek van de integrale tarieven krijgen de zorgaanbieders meer
ruimte voor hun investeringsbeslissingen, maar lopen zij daarover ook
risico. Leegstand komt voor eigen rekening en risico van de
zorgaanbieders. Daarom zullen deze zich bij hun investeringen goed
moeten oriënteren op de vraag van de cliënten om de levensvatbaarheid
en rendabele exploitatie daarvan goed in te schatten. In het verlengde
van de introductie van de ZZP's en de integrale tarieven zal ook
worden bezien of het zinvol is de (intramurale) contracteerplicht op
te heffen. Bij de extramurale zorgverlening is al geen sprake meer van
een contracteerplicht.
Naar boven
2.2 Hogere arbeidsproductiviteit
De arbeidsproductiviteit in de zorg moet omhoog. De groei blijft nu
achter bij de mogelijkheden of de opbrengsten leiden niet tot een
daling van de collectieve zorguitgaven. Daarbij moet rekening worden
gehouden met het feit dat mogelijkheden tot efficiencyverhoging per
deelsector verschillen. De Raad merkt op dat in de ouderenzorg minder
productiviteitswinst te realiseren is en dat de uitgaven daar sneller
zouden mogen stijgen dan de uitgaven voor ziekenhuiszorg. Het kabinet
zoekt mogelijkheden tot verhoging van de arbeidsproductiviteit in het
verbeteren van de prikkels in het systeem. Met de (her)inrichting van
het Nederlandse zorgsysteem beoogt het kabinet actoren in het zorgveld
ertoe aan te zetten om de mogelijkheden die het systeem hen biedt te
benutten om (arbeids)productiviteitswinst te realiseren. Dat levert
positieve effecten op voor zowel de aanbieder, verzekeraar, patiënt
als premiebetaler. Prijzen kunnen daardoor dalen, waardoor de groei
van de collectieve zorguitgaven kan afnemen. Als wordt onderhandeld
over prijzen van dbc's en zzp's, dan zullen
(arbeids)productiviteitswinsten daar als vanzelf leiden tot lagere
tarieven, mits er geen sprake is van onevenredige marktmacht van
zorgaanbieders. Aanbieders worden zo automatisch geprikkeld de
arbeidsproductiviteit te verhogen. Ook de bekostiging op basis van
integrale dbc's en zzp's maakt prijsverschillen tussen instellingen
zichtbaar, wat de neiging tot efficiency-vergroting kan versterken en
zorgt ervoor dat efficiencytekorten niet meer kunnen worden
gecompenseerd door een lagere productie. Het kabinet zal bij de
uitwerking van beleid rekening houden met de wijze waarop
arbeidsproductiviteit neerslaat bij de verschillende actoren in de
zorg.
De RVZ beveelt de Minister van VWS aan om de opleidingscapaciteit voor
medische beroepen te vergroten. Het kabinet is in 2000 reeds begonnen
met de uitbreiding van de opleidingscapaciteit met als doel om een
ruim voldoende aanbod van specialisten te garanderen om de toekomstige
zorgvraag het hoofd te kunnen bieden. De opleidingscapaciteit is dan
ook bijna verdubbeld: van 4.480 plaatsen in 2000 naar 8.654 eind 2008.
Dit gebeurt op basis van capaciteitsrapporten voor onder meer de
medische vervolgopleidingen van het Capaciteitsorgaan. Het kabinet
acht het van belang bij de bepaling van de benodigde hoeveelheid
artsen te kijken naar zowel het effect daarvan op de kwaliteit en de
prijs, maar merkt daar ook bij op dat met een extra toename van het
aantal artsen de honorering per arts wellicht afneemt, maar dat de
totale zorgkosten erdoor mogelijk zouden kunnen toenemen. Nadere
maatregelen zullen worden overwogen op basis van een separaat advies
van de RVZ over dit onderwerp.
Voor het kabinet is het stimuleren van innovaties op de werkvloer in
de zorg een belangrijk speerpunt. Daardoor neemt niet allen de
kwaliteit, maar ook de arbeidsproductiviteit in de zorg toe. De
afgelopen jaren is in de langdurige zorg geïnvesteerd in diverse
ontwikkel- en verbeterprogramma's. Voorbeelden daarvan zijn, naast
belangrijke lokale kleinschaliger innovaties, het Nationaal
Ouderenprogramma, het Landelijk Dementie Programma en het programma
Zorg-voor-beter. Recent heeft de staatssecretaris van VWS een
programma aangekondigd waarin de instellingen in de langdurige zorg
worden gestimuleerd om deze ontwikkelde innovaties breder toe te
passen. Over dit initiatief zal de Tweede Kamer na de zomer nader
worden geïnformeerd.
Een ander belangrijk initiatief ter bevordering van innovatie in de
zorg is het Zorginnovatieplatform. Dit platform heeft tot doel de
innovatiekracht en ondernemerschap in de zorg te vergroten. Zo is als
onderdeel van dit platform de maatschappelijke innovatie agenda
gezondheid opgesteld. Centraal in deze agenda staat de inzet van
kennis, ondernemerschap en innovatie voor het aanpakken van de
uitdagingen waar de zorg voor staat: het verbeteren van zorg en het
oplossen van het personeelstekort. Gedacht kan worden aan
arbeidsbesparende technologieën, zoals robotica en domotica maar ook
aan innovatie op gebied van bijvoorbeeld leiderschap, organisatie en
logistiek. Deze zomer wordt het parlement nader geïnformeerd over de
voortgang rond het Zorginnovatieplatform.
Het dbc-systeem is mede geïntroduceerd om innovatie in de zorgsector
te stimuleren. Zo wordt bijgedragen aan voortdurende modernisering van
de Nederlandse gezondheidszorg. Mogelijke productiviteits- en
doelmatigheidswinst die voortkomt uit innovatie moet grotendeels
terecht komen bij de premiebetaler en niet enkel ten goede komen aan
de zorgaanbieder.
Binnen de huidige dbc-systematiek kan dit onder meer pleiten voor een
periodieke herijking van de tarieven. Het uurtarief is in 2008
ingevoerd als overgangsmaatregel om uiteindelijk te komen tot een
systeem van volledig vrije prijsvorming voor de medisch specialisten.
Op dit moment, bijna twee jaar na de introductie van het uurtarief als
overgangsmaatregel moet worden bezien of aan de voorwaarden wordt
voldaan om de stap naar vrije prijsvorming te zetten. Het aanbod en de
relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist zijn hierbij
belangrijke aandachtspunten.
Naar boven
2.3 Meer zelf betalen
De analyse van de RVZ ten aanzien van de GGZ laat zien dat de
afgelopen jaren de uitgaven aan geestelijke gezondheidszorg
aanzienlijk zijn gestegen. Het kabinet heeft in 2008 ongeveer 75% van
de totale GGZ overgeheveld naar de Zvw. Het kabinet verwacht als
gevolg van de overheveling naar de Zvw op termijn onder andere een
positief effect van onderhandeling tussen aanbieder en verzekeraar
over doelmatigheid en kwaliteit van zorg. Vergroting van de
risicodragendheid van zorgverzekeraars door de afbouw van ex-post
compensaties in de risicoverevening moet dat effect verder versterken.
De RVZ stelt in haar advies voor om voor `lichte' en moeilijk te
verifiëren problematiek het gebruik van op genezing gerichte
geestelijke gezondheidszorg af te remmen door de invoering van een
eigen bijdrage. Voor de eerstelijns psychologische zorg geldt al een
eigen bijdrage per zitting. Ik heb eerder aangekondigd dat in het
voorjaar van 2010 een samenhangende kabinetsstandpunt over de toekomst
van het systeem van het verplicht eigen risico en EB aan het parlement
(zie TK 2007/08, 29 689, nr. 194) zal worden gestuurd. Ik zal dan ook
ingaan op de mogelijke invoering van een eigen bijdrage in de
tweedelijns curatieve GGZ.
De RVZ adviseert in zijn advies Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg
ook om de overheveling naar de WMO en de Zvw van delen van de
AWBZ-zorg verder te bevorderen. Een voorbeeld hiervan is de
voorgenomen overheveling van de somatische revalidatiezorg van de AWBZ
naar de Zvw . Ook hier ziet het kabinet kansen voor vergroting van de
doelmatigheid en beheersing van kosten. De verwachte tendens tot
extramuralisering (waar patiënten meer en meer zorg ontvangen zonder
in een instelling te zijn opgenomen) draagt hier aan bij.
De staatssecretaris zal voor de zomer, samen met de minister van WWI,
de Kamer een standpunt doen toekomen over de uitkomsten van drie
verschillende onderzoeken naar de gevolgen voor diverse
belanghebbenden (cliënten, zorginstellingen, lokale en rijksoverheid)
van het financieel scheiden van wonen en zorg in de AWBZ. Onderzocht
is bijvoorbeeld wat het betekent als mensen met een AWBZ-indicatie
voor verblijf hun woonkosten in een intramurale instelling zelf zouden
gaan betalen.
Naar boven
2.4 Budgettaire spelregels
De RVZ adviseert om de groeiruimte gericht in te zetten. Achtergrond
van dit RVZ advies is dat in het verleden veel extra middelen naar de
zorg zijn gegaan, zonder dat de sector helder kan maken, wat voor deze
middelen geleverd is. Het kabinet deelt het achterliggende principe
dat de zorg voor meer middelen aantoonbaar meer waar moet leveren.
Doel van de dbc-systematiek is mede om, in tegenstelling tot de
functionele bekostiging, een duidelijke koppeling te leggen tussen
prestatie en bekostiging. Ook in de care zal door de introductie van
de ZZP's transparant gemaakt worden wat in zorgzwaarte, wat in volume
en wat in kwaliteit is gaan zitten. Het kabinet hoopt zo voor de
toekomst een belangrijk bezwaar van de RVZ te ondervangen.
Overigens moet het beeld van de RVZ worden genuanceerd dat het
onduidelijk is wat er met de extra middelen voor de Nederlandse
gezondheidszorg is gebeurd. Uit studies van het RIVM blijkt dat sinds
de jaren vijftig de algemene levensverwachting met meer dan 7 jaar is
toegenomen. Gecorrigeerd voor kwaliteit van leven, is de
levensverwachting nog sterker toegenomen. Een deel van deze toegenomen
levensverwachting is te danken aan verbeteringen in de
gezondheidszorg. Bij infectieziekten, kankers en hart- en vaatziekten
is de levensverwachting gemiddeld met ongeveer vier jaar toegenomen
als gevolg van verbeteringen in de gezondheidszorg .
Met de RVZ is het kabinet van mening dat onverwachte
uitgaventegenvallers achteraf zeer ongewenst zijn. De ramingsfunctie
binnen het ministerie van VWS is in dat kader versterkt. Het is van
belang vooraf goed inzicht te hebben in de te verwachten
kostenontwikkeling in de verschillende deelsectoren van de zorg. Door
reservefondsen aan te leggen om incidentele tegenvallers mee te
dekken, zoals de RVZ voorstelt, zou voorkomen kunnen worden dat
budgetoverschrijdingen onmiddellijk moeten leiden tot ingrepen in het
pakket of verhoging van de premie. Dat kan rust creëren. Anderzijds
kan het bestaan van reserves juist voor onrust zorgen doordat bij
veldpartijen een prikkel ontstaat om aanspraak op deze fondsen te
claimen. Daar komt bij dat het bij de inrichting van het stelsel zoals
het kabinet het voorstaat verzekeraars (en zorgkantoren) en aanbieders
onderhandelen over het aanbod en de prijs daarvan. Verzekeraars en
zorgkantoren kunnen ervoor kiezen niet alle beschikbare
contracteerruimte direct aan te gaan met aanbieders, maar reserves op
te bouwen. Het kabinet laat een dergelijk besluit graag over aan
individuele verzekeraars.
Het kabinet onderschrijft het advies van de RVZ als het gaat om het
zoveel mogelijk beperken van generieke `kaasschaaf-ombuigingen' in
geval van overschrijdingen op het kader. Dat neemt niet weg dat het
kabinet zich veelal gesteld ziet voor de opgave om overschrijdingen op
het zorgkader te compenseren zonder dat exact helder is waar die
tegenvaller precies door wordt veroorzaakt of waar
(arbeids)productiviteitsontwikkeling afwijkt van waar vooraf rekening
mee werd gehouden.
In beginsel is het juist dat kabinet en parlement zoveel mogelijk zelf
een keuze moeten kunnen maken over de omvang van de zorguitgaven en de
verdeling naar sector. Het kabinet heeft voor de curatieve zorg
gekozen voor een stelsel waarbij veldpartijen in onderlinge
gereguleerde concurrentie er voor zorgen dat de zorgkosten worden
beheerst. Het is aan kabinet en parlement om te besluiten over de
omvang van het pakket van collectief verzekerde zorg en de omvang van
eigen bijdragen binnen dat stelsel. Het is vervolgens aan de
aanbieders, de verzekeraars en de verzekerden en patiënten om
gezamenlijk te bewerkstelligen dat het verzekerde pakket aan de
noodzakelijke kwaliteitseisen voldoet tegen een redelijke prijs.
De financiële kaders die door kabinet en parlement worden vastgesteld
hebben een sterk sturend karakter voor veldpartijen. Kabinet en
parlement besluiten over de omvang van het verzekerde pakket.
Vervolgens maakt het kabinet een inschatting van de middelen die nodig
zijn om voor iedereen die recht heeft op de verzekerde zorg die zorg
ook daadwerkelijk te kunnen laten leveren. Daartoe is het van belang
een helder onderscheid te maken tussen onontkoombare en beleidsrijke
groei. Daarbij wordt rekening gehouden met pakket- en
stelselaanpassingen, prijsontwikkeling,
arbeidsproductiviteitsontwikkeling in het algemeen en in de zorg in
het bijzonder, bevolkingsgroei en vergrijzing, technologische
ontwikkeling en overige volumegroei. De aannames die achter deze
ramingen schuilgaan zijn met onzekerheid omgeven. Verschillen in
arbeidsproductiviteitsontwikkeling tussen sectoren zijn niet eenvoudig
in kaart te brengen. Datzelfde geldt voor de effecten van
technologische ontwikkelingen, ontwikkeling van latente en/of aanbod
geïnduceerde vraag. Het kabinet is het met de RVZ eens dat in het
kader van duurzaam uitgavenbeheer sterk moet worden ingezet op een
adequate inschatting van de nodige groeiruimte. Het moment van
kabinetsvorming is daarvoor het meest geëigende moment.
Naar boven
3 Conclusie
Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg staat, terecht, bij velen in het
middelpunt van de belangstelling. Het kabinet waardeert het zeer dat
de RVZ zich over deze belangrijke en complexe materie heeft gebogen en
tot een evenwichtig advies is gekomen dat bij kan dragen aan de
discussie hoe de verschillende actoren, waaronder de overheid, een
bijdrage kunnen leveren aan een houdbare zorgkostenontwikkeling.
Dit voorjaar heeft het kabinet overeenstemming bereikt over een
zogenaamd houdbaarheidspakket. Het kabinet put om deze doelstelling te
realiseren uit de aanbevelingen van de RVZ. In een separate brief zal
het kabinet ingaan op de invulling van de specifieke
houdbaarheidsmaatregelen.
Het kabinet heeft inmiddels op veel van de onderdelen die door de Raad
worden genoemd maatregelen genomen of werkt voornemens daaromtrent op
dit moment uit. Het kabinet ziet het advies van de RVZ als een steun
in de rug bij de verdere implementatie van de modernisering van het
Nederlandse zorgstelsel. Het kabinet is het met de Raad eens dat
verdere stappen moeten worden gezet richting de verdere implementatie
van prikkels voor spelers in de gezondheidszorg, gericht op de
vergroting van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Wij zijn
desalniettemin van mening dat deze modernisering niet moet worden
overhaast. We moeten veldpartijen niet alleen ruimschoots de
gelegenheid geven zich op veranderingen voor te bereiden, we moeten ze
ook het instrumentarium in handen geven om met de
verantwoordelijkheden die hen worden gegeven op een verantwoorde
manier om te kunnen gaan. In deze brief hebben wij u op hoofdlijnen
inzicht gegeven in de manieren waarop dit kabinet invulling geeft aan
de specifieke adviezen van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
zoals opgenomen in het advies Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg.
Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben.
Hoogachtend,
de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
de staatsecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
mw. dr. J. Bussemaker
Naar boven
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport