Inspectie voor de Gezondheidszorg
Kenniscaroussel medicatieoverdracht
Toespraak | 01-07-2010 | |
Toespraak van Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal over de
conceptrichtlijn overdracht medicatiegegevens in de keten en de wijze
waarop de insptie gaat handhaven vanaf 1 januari 2011. Gehouden op de
landelijk kickoff Kenniscarrousel op 1 juli 2010 in het Spoorwegmuseum
te Utrecht.
Het doet me groot plezier u in zulke grote getale aanwezig te zien,
want vandaag is een belangrijke dag.
Goede communicatie is voor de zorg altijd essentieel geweest, dat weet
u hier allen als geen ander. En met het toenemen van het aantal
zorgverleners rondom 1 patiënt, en het toenemend verkeer van patiënten
tussen verschillende zorginstellingen, wordt goede afstemming nog
belangrijker en krijgt het dan ook de laatste tijd steeds meer
expliciete aandacht. Gelukkig, en in mijn ogen zeer terecht.
Uit de totstandkoming van de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling
bij samenwerking in de zorg - die ik in januari van dit jaar aangeboden
kreeg namens een groot aantal organisaties - , blijkt het grote belang
dat u als professional, zorgaanbieder en patiënt (!) hecht aan
afspraken over samenwerking. Het gaat daarbij niet alleen om de inhoud
van de zorg zelf, maar ook over een
heldere verantwoordelijkheidsverdeling.
In 2005 hebben wij als inspectie verschillende partijen in de zorg
doelbewust benaderd. We wilden afspraken maken om de communicatie over
medicatiegegevens tussen zorgaanbieders en professionals te verbeteren.
Na ketenonderzoek stuitten we namelijk met regelmaat op
medicatiefouten die waren ontstaan door missers in de communicatie.
Negen van de tien keer waren de betrokken zorgverleners zich er
trouwensniet eens van bewust dat de fout daardoor was ontstaan!
Er moest dus allereerst bewustwording komen én er moesten bruggen
worden gebouwd. Nu, 5 jaar later, is het eindelijk zover. We hebben een
prachtige, door het veld breed gedragen concept-richtlijn liggen.
Waarin staat welke medicatiegegevens in de keten moeten worden
overgedragen en wanneer. Ik kan u zeggen dat ik hier heel blij mee ben.
Ik heb er bovendien alle vertrouwen in dat de richtlijn goed zal
werken. Weet u waarom? Omdat de richtlijn is ontwikkeld en opgesteld
door de gebruikers, door de ervaringsdeskundigen zelf. Vanuit een
gedeeld gevoel voor urgentie en verantwoordelijkheid.
Wat ik inhoudelijk goed aan de richtlijn vind, is dat begrippen helder
zijn omschreven. Iedereen spreekt daardoor dezelfde taal. Ook zijn de
verantwoordelijkheden duidelijk beschreven en belegd. En, zeker niet
onbelangrijk, dat rekening is gehouden met lokale verschillen. Het gaat
om het doel. In de richtlijn staat dat je moet zorgen voor een actueel
medicatieoverzicht op een bepaald moment en binnen een bepaalde
termijn. Maar er staat niet in hoe je dat moet doen. Het staat u binnen
uw eigen setting vrij om te kiezen voor die middelen die het beste bij
u passen.
En hoewel ik hier sta te vertellen hoe tevreden ik ben met deze
richtlijn, wil ik ook benadrukken dat dit pas de eerste stap is. Want
om de richtlijn goed toe te kunnen passen zult u met elkaar in gesprek
moeten gaan. U moet zich gaan verplaatsen in de ander, vanuit uw eigen
positie. Wat heeft de ander van mij nodig om zijn werk goed te kunnen
doen?
U zult samen naar een systeem moeten zoeken dat voor u beiden werkt en
waarmee u kunt voldoen aan de afspraken in de richtlijn. Alleen als
iedere schakel in de keten zijn verantwoordelijkheid neemt en zijn
bijdrage levert, kan er een verantwoorde en veilige medicatieoverdracht
plaatsvinden, ongeacht de plaats waar de patient zijn zorg ontvangt.
Dat betekent een verantwoordelijkheid voor de zorgprofessional en de
zorgaanbieder, maar ook voor de patiënt zelf.
Staat u wel vaak genoeg stil bij uw eigen manier van overdragen? Hoe
klantvriendelijk zijn uw huidige overdrachtsdocumenten bijvoorbeeld?
Weet u zeker dat de ander leest wat u bedoeld heeft? Is het wel
volkomen duidelijk dat de Lanoxin moet worden doorgebruikt in een
onderhoudsdosering na het ontslag van de patiënt? Zodat de volgende
instelling niet opnieuw begint met de startdosering?
Is duidelijk langs welke route u de informatie overdraagt? Ik moet nog
denken aan die bejaarde dame die met de ontslagbrief in haar tasje
vanuit het ziekenhuis werd teruggeplaatst in het verpleeghuis. De brief
bleef in de tas en het gewijzigde diabetesbeleid kwam daardoor niet
over. De oude dame overleed door het onbewuste en onbedoelde foutief
handelen van de zorgverleners in de nieuwe instelling. Dergelijke
fouten moeten voorkomen worden.
En hoe goed kent u -apothekers bijvoorbeeld- uw eigen systeem? Als een
patiënt, bijvoorbeeld wegens vakantie, zijn medicatie een maand eerder
op komt halen, heeft u dan als apotheker later een gat in het
medicatieoverzicht? En daardoor ook in de medicatiebewaking?
Het is goed hier bij stil te staan. De rol van patiënten bij
medicatieoverdracht is zeer belangrijk; zij weten namelijk doorgaans
hoe het echt zit. Betrek hen dan ook bij het actueel houden van hun
medicatieoverzichten.
De uitdaging zit erin om over uw eigen schutting te kijken. En om een
ander over uw schutting te laten kijken. U zult uw wederzijdse
verwachtingen uit moeten spreken, afspraken moeten maken en ze na
moeten komen.Dit in het belang van de patiëntveiligheid uiteraard, maar
niet te vergeten ook om het vertrouwen te krijgen en te houden in de
zorg die u levert.
Uw verantwoordelijkheid voor goede patiëntenzorg gaat verder dan uw
eigen professionele handelen; u heeft ook invloed op het professioneel
kunnen handelen van uw partners in de keten. U moet zich daarbij
realiseren dat de meeste patiënten denken dat de overdracht tussen
zorgprofessionals allang prima geregeld is. Dat is in mijn ogen ook een
legitieme gedachte in dit digitale tijdperk.
Maar de praktijk is weerbarstiger, dat weten we ook. Daarom zit u hier
vandaag. Om te horen welke initiatieven het in de praktijk goed doen,
om te leren van de ervaringen van anderen. En om die van uzelf met
anderen te delen.
Wij als Inspectie voor de Gezondheidzorg dragen bij aan een veiliger
overdracht van medicatiegegevens vanuit onze eigen positie. Vanuit onze
rol als toezichthouder. De inspectie gaat de richtlijn
medicatieoverdracht vanaf volgend jaar handhaven, zoals u al had
begrepen uit mijn brief van 27 april 2010. De IGZ staat net als u voor
patiëntveiligheid, maar u moet het met elkaar doen, de kwaliteit ligt
in uw handen.
U wilt ongetwijfeld weten wat wij volgend jaar gaan doen. Hoe gaan wij
handhaven, dwz hoe gaan wij naleving (van de richtlijn) bevorderen?
De inspectie zal de richtlijn als veldnorm gebruiken bij het uitvoeren
van haar reguliere taken, zoals bij het onderzoeken van meldingen en
calamiteiten. We zullen ook van u verlangen dat u bij elk incident met
ketenproblematiek tot een gezamenlijk plan van aanpak komt.
We gaan daarnaast vanaf 1 januari 2011 langs bij ketens van
professionals en zorgaanbieders om te onderzoeken of de
verantwoordelijkheden volgens de richtlijn zijn ingevuld en of er grote
verschillen zitten in medicatieoverzichten. In principe worden alle
typen zorgverleners en instellingen bezocht. We beginnen in de eerste
lijn en gaan daarbij uit van risicopatiënten en risicovolle processen.
En wat betekent "handhaving" voor uzelf -als
zorgprofessional/zorgaanbieder? Handhaving is een begrip waar veel
lagen onder zitten. Het loopt van stimuleren, motiveren en activeren,
tot het opleggen van maatregelen. Daarin heb je zachte dwang, maar ook,
in het uiterste geval, het stopzetten van zorg.
Afhankelijk van wat u de inspectie laat zien aan inspanningen voor en
uitkomsten van een goede overdracht, zal de inspectie u beoordelen en
u, hopelijk kunnen bemoedigen en prijzen, maar als dat nodig is, een
toepasselijke maatregel opleggen.
Houdt de inspectie rekening met het nog niet beschikbaar zijn van een
elektronisch landelijk medicatiedossier?
Het antwoord daarop is helder: nee. En waarom niet? Een EMD kan het
overdragen van informatie faciliteren. Zeker. Maar, het is niet
noodzakelijk. Het is slechts een middel. Een goede overdracht staat
hier los van. U zult het met mij eens zijn dat de patiënt niet de dupe
mag zijn van het uitblijven van het EMD.
Er zijn al vele initiatieven voor veilige medicatieoverdracht door u
als professionals. U werkt als beroepsverenigingen hard aan praktische
toolkits. Er zijn zelfs al prijzen toegekend. En deze eerste
kenniscaroussel van een hele serie is al volgeboekt. De inspectie heeft
dan ook hoge verwachtingen van u met het toepassen van de richtlijn.
Ik wens u allen een inspirerende dag toe.