Inspectie voor de Gezondheidszorg


Medicatieveiligheid en elektronische gegevensuitwisseling

Toespraak | 29-09-2010 | |

Toespraak van Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal over medicatieveiligheid en elektronische gegevensuitwisseling. Gehouden op het congres Medicatieveiligheid en ICT, op 27 september 2010 in Nieuwegein.

Dames en heren, goede morgen,

Medicatieveiligheid is een belangrijke zaak. Daarover is iedereen het in de zorg wel eens. Toch valt er op dit punt nog veel te verbeteren. Zo hebben we per jaar in Nederland bijna 20.000 acute ziekenhuisopnames die te maken hebben met geneesmiddelen. Het is al enkele jaren bekend. Toch schrik ik elke keer weer van dit aantal. Dat moet echt omlaag. En dat kan ook.

Investeren in het vergroten van de medicatieveiligheid leidt tot vermindering van gezondheidsschade en menselijk leed. Bovendien draagt het bij aan het verlagen van de kosten in de gezondheidszorg. Hoeveel redenen hebben we nodig om de medicatieveiligheid te verbeteren?

Het thema van vandaag is medicatieveiligheid en ICT. Nou ben ik geen digibeet, maar een ICT-deskundige zou ik mijzelf ook niet willen noemen. Mede als inleiding op deze dag wil ik daarom enkele meer algemene opmerkingen maken om het onderwerp van vandaag wat in te kaderen. Wat gaat er goed, wat kan beter, hoe hebben we in ons land het veilig gebruik van geneesmiddelen geregeld (in de zogenaamde geneesmiddelenketen) en - natuurlijk ook- wat is de rol van de inspectie. Ik zal afsluiten met een pleidooi voor elektronische uitwisseling van gegevens.

Voor je het weet praten we een hele dag over EPD en LSP, over structuren en systemen, over wetten en regels. Maar waar het natuurlijk in wezen over gaat, is de patiënt. Daarom wil ik u een verhaal vertellen. Het is een actueel en recent voorbeeld uit de praktijk over medicatieONveiligheid.

Mevrouw De Vries is 75 jaar; zij lijdt onder meer aan diabetes en hypertensie. Wegens hartklachten krijgt ze in ziekenhuis A drie bypasses. De thoraxchirurg legt medicatie vast in de ontslagbrief. Die wijkt echter af van eerdere medicatie die ze al gebruikte. Ziekenhuis B doet de nabehandeling. Dit ziekenhuis stuurt alvast een fax naar de huisarts bij wijze van overdracht van medicatiegegevens.

De medicatie in de ontslagbrief van ziekenhuis B is echter weer anders dan bij ziekenhuis A. Vervolgens gaat mevrouw De Vries naar een verzorgingshuis om verder te herstellen onder regie van de huisarts. Deze huisarts verlengt de medicatie.

Na haar verblijf in het verzorgingshuis gaat mevrouw naar huis. Daar wordt ze begeleid door thuiszorg. De apotheker draait het medicatieoverzicht uit voor de thuiszorg. Hierop staat actueel gebruik van twee lisdiuretica, gebruik van twee bètablokkers en een onduidelijke aanwijzing voor gebruik van lanoxin (een kwart of een achtste milligram). Er gaat geen begeleidend signaal van de apotheker richting huisarts of patiënt.

Mevrouw ontwikkelt een zeer lage tensie en zwakke pols en wordt door de huisarts naar ziekenhuis B gestuurd. Daar overlijdt zij. Een drama! We hebben bij de inspectie deze casus nog in behandeling, maar toch kunnen we hieruit al verschillende lessen trekken: De overdrachten tussen alle betrokken spelers in het veld waren niet goed geregeld. Ontslagbrieven waren onjuist gedateerd, faxberichten werden niet op waarde geschat, therapiebeleid werd niet aangepast.

Hoe had ICT de zorgverleners hierin kunnen, nee moeten ondersteunen? De specialisten in ziekenhuis A en B hadden het Elektronisch Voorschrijf Systeem moeten hanteren. Je ziet dan direct op je scherm de medicatiehistorie en kunt dan zo nodig zaken wijzigen met kennis van de voorgeschiedenis van de patiënt. Bovendien moet binnen 24 uur het medicatieoverzicht digitaal naar de volgende schakel in de keten. In het geval van mevrouw De Vries waren er maar liefst vijf schakels! En los van ICT, voor een optimale farmacotherapie voor mevrouw De Vries had bij het voorschrijven en ter handstellen van de geneesmiddelen natuurlijk overleg moeten plaatsvinden tussen de verschillende zorgverleners!

Nogmaals, een vreselijk verhaal. Voor velen van u zitten er ongetwijfeld herkenbare elementen in. Van deze voorbeelden zijn er veel meer. Reden te meer om werk te maken van elektronische uitwisseling van gegevens.

Laat ik nu eerst kort de geneesmiddelenketen schetsen; immers electronische geneesmiddelenbewaking is onderdeel van een groter geheel van bewaking, van grondstof tot toegediende medicatie. De farmaceutische kolom loopt van industrie via groothandel en apotheek naar de patiënt. Wij -de IGZ- houden toezicht op het klinisch-wetenschappelijk onderzoek met geneesmiddelen. De industrie wordt geïnspecteerd op grond van internationale wet- en regelgeving via de Good Manufactoring Practice, de groothandel via de Good Distribution Practice en de apotheek via de Geneesmiddelenwet, de wet BIG, de Kwaliteitswet en de WGBO.

De toelating van een geneesmiddel tot de Nederlandse markt wordt geregeld via het College Beoordeling Geneesmiddelen. Door een Europese registratie overigens ook steeds meer via EMEA. Door Post Marketing Surveillance wordt -als het goed is- het geneesmiddel verder op de voet gevolgd, met name wat betreft de balans tussen werkzaamheid en veiligheid.
Artsen en apothekers melden -als het goed is- bijwerkingen bij de Stichting Lareb.

Opvallend is dat er relatief weinig aandacht is voor het allerlaatste, maar oh zo belangrijke deel van de keten: het gebruik van de medicatie op de manier zoals de behandelaar het heeft voorgeschreven (natuurlijk elektronisch!) en de apotheker het met schriftelijke en mondelinge aanwijzingen heeft verstrekt. Ook op gebied van therapietrouw valt nog een wereld te winnen. Mede door toedoen van het ministerie van VWS is daarvoor sinds kort gelukkig meer aandacht.

De inspectie bewaakt de kwaliteit en veiligheid vanaf het moment dat een geneesmiddel op de markt komt tot aan de toepassing door de patiënt, met alles wat daar omheen speelt aan voorlichting richting consument.

Hoe houdt de inspectie toezicht? Wij doen dat op verschillende manieren. Bijvoorbeeld:

* Zgn. Gefaseerd toezicht op basis van brede informatieverzameling en risicoanalyse. Dit jaar is bijvoorbeeld het eerste officiële jaar voor de basisset indicatoren openbare apotheken, met cijfers over 2009. Dit najaar verschijnt hierover ons rapport Het Resultaat Telt.

* Incidententoezicht op basis van meldingen en signalen. Daar besteden wij relatief veel tijd aan. Een voorbeeld is het geval van mevrouw De Vries.

* Circulaires. Een circulaire is bedoeld om bij instellingen of beroepsbeoefenaren ergens extra de aandacht op te vestigen. Circulaires kennen een hoge urgentie en vragen altijd om actie van het veld. De afgelopen jaren verzonden we bijvoorbeeld circulaires over propofol, over schijnveiligheid van apotheek informatiesystemen en een waarschuwing voor calamiteiten als gevolg van overdosering van cytostatica (methotrexaat).
* Thematisch toezicht. Hierbij stellen wij op basis van risico-analyses een onderzoek in naar een bepaald thema bij (een aantal) instellingen of beroepsbeoefenaren. Een voorbeeld dat relevant is voor vandaag is ons rapport over de medicatieveiligheid in de care. Daarin beschrijven we de belangrijkste risico's in de farmaceutische zorg in instellingen voor langdurige zorg en zorg thuis. Donderdag verschijnt dit rapport. Ik kan daarom nog niet veel vertellen over de uitkomsten. Maar laat ik toch alvast een tipje van de sluier oplichten. Als er een journalist in de zaal is, dan moet die maar even de pen neerleggen.

In totaal bezochten we 66 instellingen of locaties voor gehandicaptenzorg, 49 thuiszorginstellingen, 46 verpleeg¬huizen en 47 verzorgingshuizen. Medicatieveiligheid staat of valt met een compleet en actueel medicatieoverzicht. Dit was in alle sectoren een verbeterpunt -eufemistisch gezegd. Instellingen, artsen en apothekers moeten zorgen dat de medicatieoverdracht goed geregeld is. Actuele en complete medicatie¬gegevens kunnen het beste vastliggen in een medicatieoverzicht dat de apotheker aan de zorginstelling levert. Ook scholing en bijscholing op het gebied van geneesmiddelen blijkt vaak een zwak punt.

Omdat ouderen en gehandicapten steeds meer in kleinschalige voorzieningen in de wijk wonen, wordt de samenwerking van zorginstellingen met huisartsen en apothekers steeds belangrijker. Iedereen moet zich daarom inzetten om die samenwerking rond de farmaceutische zorg goed vorm te geven en afspraken over die samenwerking schriftelijk vastleggen.
Ik ben overigens blij te zien dat het veld naar aanleiding van dit onderzoek al acties onderneemt.

Volgende week donderdag brengen we een ander rapport uit dat raakt aan het thema van vandaag. Dat rapport gaat over de keten van trombosezorg. Om u een beeld te schetsen: Van alle ziekenhuisopnames die worden veroorzaakt door medicijngebruik, heeft ruim een vijfde te maken met antistollingmedicatie. Die moet nauwkeurig gedoseerd zijn. Is die te laag, dan kunnen stolsels in het bloed ontstaan en bij te hoge dosering juist bloedingen. Maar goed, wie vertel ik dit, in een zaal vol apothekers en artsen? In het hele proces van voorschrijven van medicatie, doseren, monitoren en controleren, bijstellen en toedienen, is een hele keten van zorgverleners actief. De trombosedienst heeft een spilfunctie. Maar voor de kwaliteit van haar zorgverlening is die afhankelijk van de andere schakels van de keten.

De trombosepatiënt is gebaat bij een duidelijke en soepel georganiseerde zorgketen, waarbij de zorgverleners optimaal met elkaar communiceren en afstemmen. Wat betreft de uitkomsten van dit onderzoek moet ik u nog in spanning laten. Als ik er nu al te veel over vertel, hebben de kranten volgende week niets meer om over te schrijven. Ik kan u wel vast dit zeggen: het kan en moet veel beter!

Goed. Ik heb u iets verteld over de geneesmiddelenketen, de wijze waarop de inspectie toezicht houdt en ik liep al even vooruit op twee rapporten die er aan komen. En natuurlijk het treurige verhaal. Mevrouw De Vries staat symbool voor `de patiënt'. Bij alles wat ik u vertel is het belangrijk te beseffen dat we het daar allemaal voor doen.

Dan wil ik nu nog kort ingaan op de gegevensuitwisseling in de zorg. En vooral de vrijwillige aansluiting van zorgverleners voor de uitwisseling van elektronische medicatiegegevens en elektronische huisartswaarneemgegevens via de landelijke infrastructuur. Het betreft dus de eerste lijn van huisartsen en huisartsenposten, en openbare apothekers. Maar ook ziekenhuizen gaan meedoen. Daarnaast moeten ook de ICT-leveranciers gekwalificeerd zijn voor deze zorgaanbieders.

Veel zorgaanbieders zijn al aangesloten. Gert-Jan van Boven zal u straks na de pauze de nieuwste cijfers presenteren. Om zorgaanbieders éénmalig tegemoet te komen in de kosten, was er een Subsidieregeling Landelijk Schakelpunt. Die liep tot 1 juli. Er zijn ruim 5.000 subsidieaanvragen ingediend. Dat betreft ongeveer 90 procent van de apotheken, 75 procent van de huisartsenpraktijken en 90 procent van de huisartsenposten.

Hoe staat het er politiek voor?
Minister Klink heeft de Eerste Kamer toegezegd dat de landelijke infrastructuur voorlopig beperkt wordt tot uitwisseling van elektronische medicatiegegevens en huisartswaarneemgegevens. Later komt pas aan de orde de uitwisseling van zogenaamde e-spoed en e-lab. E-spoed gaat over acute zorggegevens van huisarts, ambulance, spoedeisende hulp en meldkamer. E-lab gaat over laboratoriumgegevens van huisarts, specialist, apotheker en lab. Daarvoor moet de Eerste Kamer eerst het wetsvoorstel aannemen dat de verplichte aansluiting van zorgverleners regelt.
De minister heeft benadrukt dat regionale uitwisseling en landelijke uitwisseling als aanvullend worden beschouwd. Niet als tegenstrijdig. De uitkomst van het debat na de stemming in de Eerste Kamer op 6 juli heeft er toe geleid dat de vrijwillige aansluiting van zorgverleners via het Landelijke Schakelpunt kan doorgaan. Wij als inspectie vinden dit een positieve ontwikkeling.

Ik wil mijn bijdrage afsluiten met een pleidooi voor elektronische gegevensuitwisseling. Het voorschrijven van medicatie is niet eenvoudig. Het is haast onmogelijk om alle mogelijke combinaties van geneesmiddelen te kennen en daarbij precies te weten wat wel en niet samen kan. Ook is het nagenoeg onmogelijk om de samenstelling van alle geneesmiddelen zodanig te kennen dat je altijd weet wanneer er bijvoorbeeld een overgevoeligheidsreactie kan optreden.

Dat betekent dat het zeer risicovol is om een geneesmiddel voor te schrijven zonder hulp van een geautomatiseerd systeem, dat direct die interacties en mogelijke contra-indicaties signaleert. Het is voor artsen al twintig jaar mogelijk om geneesmiddelen met hulp van een dergelijk systeem voor te schrijven. Toch worden nog steeds veel geneesmiddelen zonder dat hulpmiddel voorgeschreven. Dat is onnodig gevaarlijk. Het voorschrijven van geneesmiddelen zonder gebruik te maken van een geautomatiseerd systeem met medicatiebewaking, is in mijn ogen niet langer verantwoord.

Dat medicatiebewaking nog lang niet dekkend is (dat is pas het geval als er per patiënt maar één medicatiedossier is) doet daar niet aan af. Zelfs met een beetje medicatiebewaking is het al veiliger dan helemaal zonder. Ik kondig daarom hier en vandaag aan dat alle voorschrijvers vóór 1 januari 2012 gebruik moeten maken van een Elektronisch Voorschrijfsysteem. Wij zullen daar dan ook vanaf dat moment op gaan handhaven!

Het spreekt voor zich dat computersystemen op elkaar afgestemd moeten zijn. Tabellen moet binnen de verschillende ICT-leveranciers identiek gehanteerd worden. Software moet worden gesynchroniseerd. In Babylon wisten ze al: Als we niet dezelfde taal spreken verstaan we elkaar niet. De signalen uit het Huisartsen InformatieSyteem bij de voorschrijver en uit het Apotheek Informateisysteem bij de apotheker moeten gelijkluidend zijn. En dat allemaal met elkaar verbonden via het Landelijk Schakelpunt. Wat een geweldige winst voor de patiënt.

Ik ben aan het eind gekomen van mijn verhaal en wens u een inspirerende dag toe. En denk af en toe nog eens aan wat mevrouw De Vries overkwam. Een betere motivatie voor elektronische gegevensuitwisseling kan ik niet bedenken.

Ik dank u voor uw aandacht.

woensdag 29 september 2010