Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie

Apothekers actief en betrokken tijdens Meldweek 2010

20 oktober 2010

Tijdens de eerste Nationale Meldweek Patiëntveiligheid Eerste Lijn hebben apothekers zeer actief incidenten gemeld. Ruim tweederde van de meldingen uit de eerstelijnszorg kwamen vanuit de openbare apotheek.

(Ziekenhuis)apothekers hebben ervaring met het melden van incidenten. Zij maken sinds 2006 gebruik van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). De CMR is bedoeld om op basis van een analyse van zoveel mogelijk (bijna-)incidenten in het medicatieproces de oorzaken op te sporen, hiervan te leren en zo het proces verder te verbeteren. Tijdens de meldweek konden apothekers meldingen invoeren via CMR of via het meldsysteem dat voor alle eerstelijnszorgverleners openstond. Via CMR kwamen gedurende de meldweek 178 meldingen binnen. Van de 100 meldingen die binnenkwamen in het algemene meldsysteem waren 19 afkomstig uit de openbare apotheek. Alle medicatiegerelateerde meldingen worden momenteel door het CMR-team geanalyseerd.

De meldweek heeft ertoe geleid dat apothekers nog meer dan voorheen incidenten actief zijn gaan melden. KNMP en NVZA zijn verheugd over deze ontwikkeling, die aantoont dat apothekers werk maken van het verder verbeteren van de medicatieveiligheid. Op dit moment nemen 750 openbare apotheken en 100 ziekenhuizen deel aan CMR.

Van de (bijna-)incidenten die in de meldweek bij de CMR zijn ingevoerd, is in 70% van de gevallen een daadwerkelijk ongeluk met medicijnen voorkomen. Van de meldingen die door controles zijn ondervangen, had 18% potentieel ernstige gevolgen kunnen hebben. Van de overige 30% werd bij 2 meldingen aangegeven dat de gevolgen voor de patiënt tijdelijk ernstig waren. Vijf meldingen betroffen klein letsel voor de patiënt. Op basis van de analyse door het CMR team zullen apothekers te zijner tijd nadere informatie ontvangen.