ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2016:16

Datum uitspraak: 12-01-2016

Datum publicatie: 13-01-2016

Zaaknummer(s): c2015.182

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen gynaecoloog betreffende de behandeling van de inmiddels overleden echtgenote en moeder van klagers.Klagers verwijten de gynaecoloog dat zij patiente te vroeg heeft ontslagen na een stadieringsoperatie en dat zij na het ontslag van patiente uit het ziekenhuis de tromboseprofylaxe ten onrechte niet heeft voortgezet. Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat er geen aanwijzingen waren dat het ontslag van patiente niet medisch verantwoord was en dat er voor voortzetting van de tromboseoprofylaxe na ontslag geen indicatie bestond. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.182 van:

A., wonende te B., gemeente C. en D. wonende te E., en F.,

wonende te B., gemeente C., appellanten, klagers in eerste aanleg,

tegen

G., gynaecoloog, werkzaam te H., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, werkzaam te Zwolle.

1. Verloop van de procedure

A., B. en C. - hierna klagers - hebben op 15 april 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen G. - hierna verweerster - een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 maart 2015, onder nummer 2014-097a, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Verweerster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken A./I. (C2015.183), A./J. (C2015.184) , A./K. (C2015.185) en A./L. (C2015.186) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 oktober 2015, waar klagers zijn verschenen en verweerster, bijgestaan door mr. Kastelein.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting naar voren is gebracht is het volgende komen vast te staan.

2.1 De klacht betreft de behandeling in de periode maart 2012 tot aan het overlijden op 10 februari 2014, van mevrouw M. (verder: de patiente), geboren 1950.

2.2 Patiente was de echtgenote, respectievelijk de moeder van klager sub 1. respectievelijk van klaagsters sub 2. en sub3.

2.3 Bij patiente zijn in januari 2012 de eierstokken en eileiders verwijderd vanwege eierstokkanker in de linker eierstok. Op 8 maart 2012 is een stadieringsoperatie uitgevoerd, waarbij ook de baarmoeder is verwijderd. Op 12 maart 2012 is patiente ontslagen uit het ziekenhuis. Op 12 maart 2012 is door verweerster in het medisch dossier vermeld:

"gaat goed

geen vbv geen temp

HW?

`aZiet pte wel zitten

Poli N."

In de ontslagbrief van 23 maart 2012 aan de huisarts is vermeld:

(....) "Conclusie: ovariumcarcinoom FIGO stadium 1a met volledige stadiering.

Patiente werd in goede conditie ontslagen, maar meldde zich `'s avonds op de spoedeisende hulp in verband met lekkage uit de drain opening. Patiente werd gerustgesteld. De volgende dag meldde patiente zich nogmaals op de spoedeisende hulp i.v.m. een iets dikkere en warmere linker voet.

Geen andere klachten. Aangezien patiente in het verleden een longembolie heeft doorgemaakt, werd besloten om een vaatonderzoek te verrichten waarbij geen aanwijzingen waren voor proximale diepveneuze trombose en/of kuit vene trombose. Patiente werd nogmaals gerustgesteld en zij zal kousen gaan dragen."(.....)

2.4 Diezelfde avond bezocht patiente de afdeling Spoed Eisende Hulp van het ziekenhuis (verder: SEH), vanwege nalekkage uit de drainwond. In het SEH-dossier is op

12 maart 2012 vermeld:

"Lichamelijk onderzoek

Buik: fors litteken verticaal in midden van de buik, links naast litteken

een 1 cm doorsnede wondje waar heel licht wat wondvocht komt, geen

tekenen van infectie, temp 38.0"

(.....)

"Behandeling op SEH

Telefonisch overleg dr. G. (gynaecoloog): nu HW, uitleg

wondverzorging, voorgeschreven verbandmiddelen, over 1 week

controle poli

bij oplopen temp en tekenen infectie contact opnemen"

2.5 Op 13 maart 2012 bezocht patiente opnieuw de afdeling SEH van het ziekenhuis met klachten van haar voet. In het SEH-dossier is op 13 maart 2012 vermeld:

"Lichamelijk onderzoek

Algemene indruk: Niet acuut ziek

E: Temp 36.7

Extremiteiten: Soepele kuiten beiderzijds, linker voet iets warmer dan rechts, niet rood, niet dik. Linker bovenbeen mogelijk dikker dan rechts.

Behandeling op SEH

iom dr N. (pt gezien): steunkous, revisie poli gyn 1 wk"

De uitslag van het duplex-onderzoek op 14 maart 2012 luidde:

"Conclusie: geen aanwijzingen voor proximale DVT en/of kuitvenetrombose links."

2.6 Op 25 maart 2012 bezocht patiente, vanwege verdenking op een longembolie, wederom de SEH. Patiente is lichamelijk onderzocht door de dienstdoende arts-assistent, er is een ECG gemaakt, bloedonderzoek gedaan en een X-thorax en CT-scan van de thorax gemaakt. De uitslag van de CT-scan van 25 maart 2012 (produktie 1 bij verweerschrift) luidde:

"Conclusie:

Beeld van bilaterale longembolieen in de onderkwabben zoals bovenbeschreven."

In overleg met longarts P. is patiente opgenomen in het ziekenhuis.

De uitslag van het duplex-onderzoek op 26 maart 2012 luidde:

"Conclusie: geen aanwijzingen voor proximale DVT en/of kuitvenetrombose links en/of rechts."

2.7 Op 23 april 2012 bezocht patiente longarts dr. I. voor controle na de doorgemaakte longembolie. In het medisch dossier is op 23 april 2012 vermeld:

"Plan: co over 9 mnd + S + ergometrie + X-thorax + ECG

ICC hematoloog"

2.8 Op 10 mei 2012 bezocht patiente internist-hematoloog dr. R.. In de brief van 15 mei 2012 aan de huisarts van patiente schreef de heer R. o.a.:

"Bespreking:

Het betreft een recidief longembolie. De oorzaak is niet geheel duidelijk. Patiente valt in een hoog risicogroep bij een operatie. Patiente is adequaat met dubbele dosering Fraparine is behandeld. Bij mobilisatie is dit gestaakt. Patiente is dus lege partus peri-operatief profylactische behandeld. Mogelijk speelt toch de maligniteit een rol bij een verhoogde kans op een DVT. Thrombofilie onderzoek acht ik niet nodig in verband met het ontbreken van beleids consequenties. Mijn advies luidt minstens 1 jaar antistolling. Ik maakte een afspraak op de polikliniek Interne Geneeskunde voor maart 2013 waarop ik zal bezien of de antistolling gestaakt kan worden dan wel gecontinueerd moet worden.

Conclusie:

Recidief longembolie waarvoor minimaal 1 jaar antistolling.

2.9 Op 24 januari 2013 bezocht patiente KNO-arts dr. S. vanwege last van de bovenste luchtwegen (keel en oorpijn). In het medisch dossier is door de heer S. genoteerd:

"Lich. onderzoek: oren: beiderzijds oorsmeer

Neus: rustige slijmvliezen, b.d.z. normaal doorgankelijk.

Mond/keelholte: rustige slijmvliezen TE

Indirecte laryngoscopie; rustige slijmvliezen hypopharynx en larynx, symmetrisch bewegende, gladde stembanden.

(....)

Behandelvoorstel: expectatief

Opmerkingen: controle zo nodig."

2.10 Bij controle op de polikliniek longziekten op 15 februari 2013 zijn naar aanleiding van nieuw ontstane afwijkingen op de thoraxfoto een CT-scan en een bronchoscopie afgesproken. Op basis van deze onderzoeken bleek er sprake te zijn van een adenocarcinoom in de onderkwab van de linker long. Op 6 maart 2013 heeft in opdracht van de heer I. bij de patiente een thoracotomie links met pneumonectomie (ongecompliceerd) plaatsgevonden. Bij nader pathologisch onderzoek werden kankercellen in de lymfvaten in het snijvlak aangetroffen. Ter behandeling daarvan is in april 2013 gestart met chemotherapie.

In de brief van 26 april 2013 schrijft longarts I. in zijn `conclusie' aan de huisarts:

"Conclusie: niet-kleincellig longcarcinoom, type adenocarcinoom L858R EGFR-positief, waarvoor nu Cis-Alimta postoperatief. Bij recidief starten Tarceva.

2.11 Op 26 april 2013 bezocht patiente voor controle longarts T..

In het medisch dossier is onder andere vermeld: dat patiente zich ziek voelt, misselijk is geweest en futloos is, dat het gewicht gelijk is gebleven, dat patiente goed slaapt en geen pijn heeft. De roentgenfoto was goed en de labuitslagen waren sufficient.

2.12 Na vier chemokuren is op basis van de uitslagen van het beeldvormend onderzoek besloten tot een expectatief beleid.

2.13 Op 18 en 25 november 2013 zijn respectievelijk een CT-scan en een roentgenfoto van de longen gemaakt. De uitslagen luidden:

"CT: geen afw in Inn of pneumectomie holte; lever, bijniet; botten

... mogelijk beginnende lymfangitis? Toch viraal"

"X-thorax: afname interstitieel beeld."

2.14 Op 9 december 2013 bleek uit de CT-scan een toename van de afwijking in de long, waarna behandeling met een tyrosine-kinase remmer is gestart.

2.15 Op 13 december 2013 is patiente gevallen en heeft zij daarbij een lendenwervel gebroken.

2.16 Op 18 december 2013 is een MRI-scan van de hersenen gemaakt op verzoek van de neuroloog i.v.m. dubbelzien. De uitslag van de MRI-scan luidde:

"MRI brein: multiple hersenmetastasen links en rechts en in cerebellum"

2.17 Op 7 februari 2014 brak patiente 2 lendenwervels. Na het aanmeten van een gipskorset op de SEH is patiente op eigen verzoek weer naar huis vervoerd. Diezelfde avond is patiente echter met koorts en het beeld van een longontsteking opgenomen in het ziekenhuis.

2.18 Op 8 februari 2014 is patiente opgenomen op de Intensive Care (hierna: IC) i.v.m. een toenemende respiratoire insufficientie.. In het weekend van 8 en 9 februari 2014 werd de situatie zorgelijk.

2.19 In het "Overzicht en overdracht IC-CCU ADRZ, locatie U., is op 10 februari 2014 genoteerd:

"Datum en verslag:

9-2: gesprek met Dr. K., echtgenoot, 2 dochters, W.:

Huidige stand van zaken doorgenomen: mw. knapt niet op. Is zelfs slechter tov gisteren. Infectiewaarden zijn gestegen. Getallen zoals bijv sat zijn minder. Er zijn grote zorgen omtrent de toestand van mw. We kunnen nu alleen nog, indien nodig, mw non-invasief beademen.

Kweekuitslagen zijn nog niet binnen. Fam emotioneel na dit gesprek. Mw zelf weet wel dat ze erg ziek is, maar weet niet dat de mogelijkheden om haar te behandelen zo beperkt zijn."

In het medisch dossier is op 9 februari 2014 onder andere aangetekend:

"gesprek met echtgenoot en beide dochters

`aernst vd situatie uitgelegd

+ zinloosheid van IPPV

`acode B besproken"

2.20 Op 10 februari 2014 is het aangepaste `NTBR formulier VOLWASSEN' door internist-intensivist J. ondertekend. De aanpassing bestond uit het veranderen van Code B naar code B met de volgende aantekeningen:

"geen REA, geen LATO, geen beademen/geen NIV, geen retour IC"

2.21 Op 10 februari 2014 is in het multidisciplinair overleg (verder: MDO) besloten patiente op 11 februari 2014 over te plaatsen naar de afdeling Longziekten.

In de nacht van 10 op 11 februari 2014 is patiente overleden.

2.22 In de brief van 11 februari 2014 aan de huisarts staat onder andere:

(...) "Huidige opname:

Patiente was op 07/02/2014 opgenomen op de AOA met een pneumonie en respiratoire insufficientie.

Op 08/02/2014 vertoonde patiente persisterende hypotensie niet reagerend op vulling.

Zij werd opgenomen op de IC, opgelijnd en noradrenaline werd in lage dosering opgestart.

Majeur probleem bleek een ernstige hypoxie. Ondanks breedspectrum antibiotica, adekwate antico en negatieve vochtbalans klaarde de respiratoire toestand niet op.

Gezien de comorbiditeit werd besloten tot een NR/NB beleid. Dit werd uitgebreid met de familie besproken. Op 10/02 in rust op de linker zijde een rustige ademhaling en een saturatie van 99%. Echter bij rugligging een desaturatie tot 78% en zuurstofkapje. In overleg met de longarts zou patiente op 10/02 worden overgeplaatst naar de afdeling longziekte. Echter kort daarvoor is zij plotseling overleden.

Conclusie:

Respiratoire insufficiente bij boven vermelde voorgeschiedenis gevolgd door plotseling overlijden op de ICU.

3. De klacht

Klagers verwijten verweerster zakelijk weergegeven dat zij:

3.1 patiente op 12 maart 2012 te vroeg heeft ontslagen na de stadieringsoperatie;

3.2 de tromboseprofylaxe ten onrechte niet heeft voortgezet na het ontslag op

12 maart 2012.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Patiente is te vroeg ontslagen na de stadieringsoperatie (klachtonderdeel 3.1).

Uit de dossieraantekeningen van 12 maart 2012 (hierboven geciteerd onder 2.3) blijkt dat verweerster patiente op maandag 12 maart 2012 heeft beoordeeld en het ontslag medisch verantwoord heeft geacht. Het College heeft in het medisch dossier geen aanwijzingen aangetroffen die daarover tot andere gedachten zouden kunnen leiden, terwijl de inhoud van de ontslagbrief van 23 maart 2012 aan de huisarts (eveneens hierboven geciteerd onder 2.3) ook achteraf geen aanleiding geeft om het besluit tot ontslag op 12 maart 2012 als `te vroeg genomen' te beoordelen. Daarom wordt dit klachtonderdeel afgewezen.

5.2 De tromboseprofylaxe is ten onrechte niet voortgezet na het ontslag op

12 maart 2012 (klachtonderdeel 3.2).

Patiente viel ten tijde van de operatie op 8 maart 2012 ingevolge de `Richtlijn Diagnostiek, Preventie en Behandeling van Veneuze Trombo-embolie en Secundaire Preventie Arteriele Trombose (2008) in een `hoog risicogroep' voor `veneuze trombo-embolieen' bij operatie. Vandaar dat zij in die periode profylactisch met een dubbele dosering Fraparine is behandeld, welke medicatie bij mobilisatie is gestaakt.

Voor voortzetting van de profylaxe tot 4-6 weken na ontslag bestond destijds geen indicatie; patiente was goed gemobiliseerd en er was immers durante OK geen tumorweefsel aangetroffen. Daarom wordt dit klachtonderdeel eveneens afgewezen.

5.3 De conclusie is dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47 eerste lid van de Wet op de beroepen in de individuele

gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen".

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4. Ontvankelijkheid

Namens verweerster is aangevoerd dat klagers niet-ontvankelijk in hun beroep dienen te worden verklaard voor zover het beroep bestaat uit een letterlijke herhaling van de klachten in eerste aanleg.

Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat klagers in hun beroep kunnen worden ontvangen. Klagers hebben met het beroepschrift hun gronden van beroep voldoende duidelijk toegelicht. Dat wordt niet anders als zij daarbij in eerste aanleg naar voren gebrachte klachten hebben herhaald.

5. Beoordeling van het hoger beroep

5.1 Klagers beogen met hun beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Klagers hebben daartoe aangevoerd dat het Regionaal Tuchtcollege niet alle door klagers aangeleverde producties bij zijn beoordeling heeft betrokken en zonder steekhoudende argumenten een onjuiste beslissing heeft gegeven, die er kennelijk op is gericht alles met de mantel der liefde te bedekken en de zaak in de doofpot te stoppen. Kern van het verwijt ook in hoger beroep is dat verweerster patiente na de stadieringsoperatie te vroeg heeft ontslagen en ten onrechte de tromboseprofylaxe niet heeft voortgezet. Het beroep strekt ertoe dat de klacht van klagers alsnog gegrond wordt verklaard.

5..2 Verweerster heeft verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

5.3 Het Centraal Tuchtcollege komt op grond van de stukken en de mondelinge behandeling ter terechtzitting in hoger beroep omtrent het handelen van verweerster als gynaecoloog tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege onder 5. heeft overwogen. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege datde klacht op beide onderdelen ongegrond is en dat verweerster met betrekking tot de klacht geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft verweerster onder de gegeven omstandigheden kunnen besluiten tot het ontslag van de patiente. Ditzelfde geldt voor de keuze van verweerster om niet af te wijken van het ingestelde beleid om de tromboseprofylaxe voort te zetten tot het ontslag van patiente.Het feit dat verweerster ingevolge de `Richtlijn Diagnostiek, Preventie en Behandeling van Veneuze Trombo-embolie en Secundaire Preventie Arteriele Trombose (2008)' een afweging had kunnen maken die tot een andere keuze zou hebben geleid, maakt niet dat verweerster in de gegeven situatie tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Het beroep zal worden verworpen.

6. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter,mr. J.P. Balkema

en mr. A. Smeeing-van Hees, leden juristen en dr. F.J.J. van den Elshout en

dr. P.J.Q. van der Linden, leden beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 12 januari 2016.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.