ECLI:NL:TGZRZWO:2016:22

Datum uitspraak: 05-02-2016

Datum publicatie: 05-02-2016

Zaaknummer(s): 046/2015

Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Gegrond, berisping

Inhoudsindicatie: Klacht tegen psychiater over de beeindiging van de behandelingsovereenkomst, de DSM IV classificatie en de overige behandeling van klaagster. Verweerder heeft als hoofdbehandelaar de behandelingsovereenkomst eenzijdige beeindigd en daarbij de zorgvuldigheidseisen niet in acht genomen en hij heeft geen eigen diagnostiek bedreven. Berisping.

-----------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 5 februari 2016 naar aanleiding van de op 3 maart 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, psychiater, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. R.J. Borghans, advocaat te Arnhem,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlage;

- de repliek met een toelichting op de klachtonderdelen met bijlagen;

- de dupliek met de bijlagen;

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 18 december 2015, alwaar zijn verschenen klaagster met haar echtgenoot en verweerder met zijn gemachtigde. Ter zitting werd deze klacht gelijktijdig, niet gevoegd, behandeld met de klacht die klaagster heeft ingediend tegen E, verpleegkundige (nr. 045/2015).

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster (geboren in 1968) was sinds 2007 in behandeling bij F (verder: `de instelling').

In de verwijsbrief van de gz-psycholoog/ psychotherapeut van de instelling waar klaagster eerder in behandeling was geweest werd als classificatie volgens DSM IV opgenomen:

"As I :300.00 Angststoornis NAO

296.26 Depressieve stoornis in remissie

V61.20 Ouder-kind relatieprobleem(overprotectie)

V62.21Seksueel misbruik

As II : 301.40 Obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis

As III : Extreme vermoeidheid. Pfeiffer niet meer in bloed aantoonbaar.

As IV : 10 problemen in primaire steungroep (ouders, broer)

As V : GAF:___55"

Klaagster voerde bij de instelling in eerste instantie gesprekken met een sociaal psychiatrische verpleegkundige.

Nadat klaagster in een multidisciplinair overleg in 2007 was besproken werd zij doorverwezen naar psychiater G met de vraag of er nog behandelopties waren. Klaagster zag G in het kader van medicatiecontacten. Tevens verwees hij klaagster door naar een psycholoog voor EMDR. In 2009 en 2010 onderging klaagster twintig EMDR sessies.

Vanaf november 2010 had klaagster gesprekken met een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (verder: `de spv'), tegen wie klaagster de klacht met nummer 045/2015 heeft ingediend. De spv voerde steunend-structurerende gesprekken met klaagster en was casemanager.

Klaagster bezocht psychiater G tot het einde van diens dienstverband bij de instelling in december 2011. Op 24 november 2011 vond het laatste consult bij hem plaats. In de brief aan de huisarts d.d. 2 januari 2012 nam G onder meer op als onderwerp:

"traumatisch verleden waarvoor verwezen voor EMDR [psycholoog]. Ingesteld op sertraline. Overgevoeligheid voor geluid bij ADHD. Dextroamfetamine 4dd2 tab 5 mg ipv ritalin ivm snelle metabolizering. Systeemproblemen. R/ + wertraline 1 dd 50mg"

Verder nam G op:

"....Naast dat pati-nte EMDR ontvangen heeft van een psycholoog, komt pati-ente bij Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige [E], die zich met name bezicht houdt met het hele systeem. Pati-nte zag ik ongeveer eens in de drie tot zes maanden en schreef medicatie voor.

Bemoeienis met het systeem heb ik verder niet. In verband met mijn vertrek bij [de instelling] vraag ik u (huisarts) om de psychofarmaca te continueren...."

In mei 2012 heeft klaagster verweerder in zijn functie als psychiater op verzoek van de spv voor het eerst gezien. In de verslaglegging van de spv is over dit consult het volgende opgenomen:

"gesprek tesamen met de psychiater [psychiater C]. Cl. geeft aan zelf geen hulpvraag te hebben. De crisesachtige situatie zou niet door haar ontstaan. Wat medicatie betreft is er geen wijziging. Bij doorvragen lijkt er tevens geen vraag op dit moment voor voortzetting behandeling bij mezelf. Cl. heeft behoefte aan ordening van gedachten en prioriteiten stellen met name in de zorg naar de kinderen. Kan dit zelf niet en wil begeleiding. Naar mening psychiater en mijzelf kan dit gehaald worden in de eerste lijn/gemeente en/of via [de instelling - jeugd] zodra er intensievere zorg in de thuissituatie komt tav de kinderen. Afspraak: ik blijf in beeld tot het beleid van [de instelling-jeugd] duidelijk is. dan doorverwijzing/stop."

Op 4 december 2012 en op 10 januari 2013 sprak klaagster met verweerder, de spv en haar echtgenoot. Over het gesprek van 4 december 2012 heeft de spv genoteerd:

" Gesprek samen met partner en [verweerder] over voortgang ja/nee van de behandeling. In het teamoverleg is besloten de behandeling te stoppen op basis van gebrek aan vertrouwen en verdeelde mening over diagnose (...) Diagnose adhd kan als waarschijnlijkheidsdiagnose worden vastgesteld. AS II obsessief-compulsief zou alsnog ter diagnostiek bevestigd/ontkracht kunnen worden."Over het gesprek van 10 januari 2013 noteerde zij:

" Gesprek met cl. En partner samen met [verweerder]. Vragen van cl.die doorgemaild waren besproken. Afspraken: diagnose wordt aangepast trakken obsessief-compulsieve stoornis, ADHD. Daarnaast in beschrijvende diagnose aandacht voor trauma. Cl. Wil graag PTSS in diagnose. (...) [Verweerder] schrijft een brief naar de huisarts in overleg met [SPV] waarvan cc naar cl. Met advies voor vervolgbehandeling. Contact met [instelling] is gesloten."

Op 17 januari 2013 stuurde de spv mede namens verweerder een brief aan de huisarts met betrekking tot de afronding van de behandeling bij de polikliniek van de instelling. Als classificatie volgens DSM IV werd in de brief opgenomen:

"As I-1: 314.00B Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit: Overwegend onoplettendheid

type, Gedeeltelijk in remissie

As I-2: V61.21B Seksueel misbruik van een kind

As I-1: V61.20A Ouder-kind relatieprobleem

As II-1: 301.40 Obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, trekken van

As III-1:V71.09 Geen diagnose/aandoening op As III

As IV-1:010 Problemen binnen de primaire steungroep

As IV-1: 020 Problemen verbonden aan de sociale omgeving

As V GAF-score: (V)55, (H)60"

Onder beloop nam de spv op:

"....Ondergetekende Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige is in november 2010 gestart met ondersteunend structurerend begeleiding met doel het stressniveau te verlagen. Middels casemanagement duidelijkheid te krijgen over de diagnose van partner en de diagnose van de kinderen bij de [instelling - jeugd]. Gezien de onderbezetting bij [instelling - jeugd] heeft dit een tijd op zich laten wachten. Dit omdat [instelling - jeugd] tijd nodig had om de diagnostiek rond te krijgen en behandelpad uit te zetten. Er is regelmatig contact geweest met [instelling - jeugd] tav de ingezette zorg aldaar en afstemming met de polikliniek.

Er is inmiddels duidelijkheid betreffende de diagnoses en behandeling van de kinderen. Partner heeft een vaste behandelaar in [dependance instelling] waar hij tevreden over is.

Behandelaren van haar kinderen bij [instelling - jeugd] namelijk [psychiater jeugd] waar we recent contact mee hebben gehad zijn ook tevreden over het beloop van behandeling/begeleiding van beide kinderen.

Patiente heeft enige houvast opdat een volgende stap gezet kan worden. De wens van patiente is structurele ondersteuning in de thuissituatie gericht op verbetering van het functioneren van het hele gezin.

Binnen de polikliniek kunnen wij geen passende behandeling hierin bieden.

....

Beleid:

Retour huisarts.

Advies:

Meer oplossingsgerichte benadering waarbij het hele gezin betrokken wordt, zou naar ons idee passend zijn. Indien de situatie in het gezin redelijk gestabiliseerd is, zou een EMDR behandeling als een behandeloptie ter verwerking van haar traumatische verleden opnieuw overwogen kunnen worden."

Klaagster heeft bij de klachtencommissie van de instelling een klacht ingediend tegen verweerder en de spv, die bij de commissie is binnengekomen op 15 maart 2013. De commissie heeft in haar uitspraak d.d. 13 mei 2013 de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster heeft in het klaagschrift zowel tegen verweerder als tegen de spv klachtonderdelen ingediend. In het aanvullende klaagschrift en in repliek heeft zij nader toegelichte klachtonderdelen tegen (alleen) verweerder ingediend. Het college neemt de in het aanvullende klaagschrift geformuleerde klachtonderdelen als uitgangspunt en vult deze zo nodig aan met toelichtingen uit het klaagschrift. De verwijten die klaagster verweerder maakt zijn dan -zakelijk weergegeven- achtereenvolgens:

1. Beeindiging behandelovereenkomst, specifiek dat zij door de spv onder andere voorwendselen telefonisch was uitgenodigd, niet voor het doorspreken van medicatie maar voor het beeindigen van het casemanagement en dat in december 2012 voor de tweede keer de behandelovereenkomst abrupt en eenzijdig werd beeindigd zonder dat daarvoor een alternatief werd geboden;

2. Weigeren aanpassen/actualiseren van de DSM IV classificering op basis van de diagnostiek van G die verzuimd had dit te doen;

3. Het toevoegen van `gedeeltelijk in remissie' aan de diagnose ADD om onbekende reden en het zonder toelichting toevoegen van `trekken van' aan de diagnose OCPS;

4. Weigeren om een second opinion bij een locatie van de instelling te laten verrichten;

5. Weigeren om binnen de instelling door te verwijzen;

6. Het zonder alternatief uitschrijven en terugverwijzen naar de huisarts;

7. Onbeschofte behandeling en onjuiste bejegening door verweerder;

8. Het bewust en aantoonbaar feiten verdraaien tijdens de interne klachtenprocedure en in deze procedure.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder heeft de klacht gemotiveerd bestreden en verzoekt het college om de klacht als ongegrond af te wijzen. Hij voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij klaagster in drie gesprekken heeft gezien, namelijk in mei 2012, 4 december 2012 en 10 januari 2013. Omdat de medicatie van klaagster was overgedragen aan de huisarts, was verdere betrokkenheid van een psychiater niet nodig. Op verzoek van de spv heeft hij klaagster gezien omdat er discussie was met klaagster over de bij haar gestelde diagnose. Aan hem was gevraagd om de gestelde diagnose te controleren. Hij heeft de DSM-classificatie geactualiseerd door daarin de diagnose ADHD op te nemen. Tevens heeft hij de diagnose `obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis' afgezwakt tot de diagnose `trekken van een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis'. Op het verweer wordt zo nodig in het navolgende ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1.

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college heeft de klacht van klaagster zoals geformuleerd door klaagster in haar aanvullende klaagschrift als uitgangspunt genomen. De bespreking van de klachtonderdelen 1 en 6, de klachtonderdelen 2 en 3 en de klachtonderdelen 4 en 5 lenen zich voor gezamenlijke bespreking.

5.3 beeindiging van de behandelingsovereenkomst

Vast staat dat verweerder sinds april 2012 hoofdbehandelaar van verweerster was. Als psychiater verbonden aan het behandelteam van de polikliniek van de instelling waar de spv deel van uitmaakte, was hij eindverantwoordelijk voor alle patienten die door het team werden behandeld. In mei 2012 hebben klaagster en verweerder elkaar daadwerkelijk gesproken. Tussen klaagster en verweerder, althans de instelling, is er een behandelingsovereenkomst in de zin van het Burgerlijk Wetboek (Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, verder te noemen WGBO) tot stand gekomen. Voor een dergelijke overeenkomst geldt dat op grond van artikel 461 WGBO een hulpverlener, behoudens gewichtige redenen, de behandelingsovereenkomst niet op kan zeggen. Voorts heeft de KNMG in zijn standpunt Niet-aangaan of beeindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst van 2005 een aantal zorgvuldigheidseisen geformuleerd die de behandelend arts, althans de instelling, in acht moet nemen bij het beeindigen van de behandelingsovereenkomst. Onder meer is dat het in acht nemen van een redelijke termijn voor beeindiging van de behandelingsovereenkomst, het verlenen van medewerking en het bieden van een gelegenheid tot het zoeken naar een passend alternatief.

5.4

Verweerder heeft in de stukken en ter zitting een aantal argumenten gegeven waarom hij de behandelingsovereenkomst wilde beeindigen. Volgens hem zou er geen individuele hulpvraag van klaagster meer bestaan en waren de actuele hulpvragen gericht op de omgang met de kinderen. De medicatie was al eerder overgedragen aan de huisarts en het gezin en de kinderen werden behandeld door de afdeling jeugd van de instelling. Daarnaast zou klaagster vanwege de onenigheid met betrekking tot de DSM classificering geen vertrouwen meer hebben in de behandeling door de instelling. Een van de behandeldoelen, namelijk het casemanagement, kon vanwege nieuwe ontwikkelingen op de polikliniek als gevolg van bezuinigingen niet meer worden geboden. Tevens stelt verweerder dat hij aan klaagster zou hebben toegezegd dat hij in beeld zou blijven totdat het beleid van de instelling - jeugd helder was en er daarna een verwijzing of beeindiging van de behandeling zou plaatsvinden. Daarnaast zou hij aan de huisarts hebben aangeboden om behulpzaam te zijn en om praktische adviezen te geven bij het voortzetten van de behandeling elders.

5.5

Het college is van oordeel dat toestemming voor de beeindiging van de behandelingsovereenkomst ontbrak. Geen van de door verweerder aangevoerde argumenten kunnen leiden tot een gewichtige reden om de behandelingsovereenkomst te beeindigen. Voorts heeft verweerder de geldende zorgvuldigheidseisen voor het beeindigen van de behandelingsovereenkomst niet in acht genomen. Het college ziet in de rapportage van mei 2012 een duidelijke individuele hulpvraag van klaagster (Cl. heeft behoefte aan ordening van gedachten en prioriteiten stellen met name in de zorg naar de kinderen. Kan dit zelf niet en wil begeleiding.)gerelateerd aan het behandeldoel rondom de ADHD uit het behandelplan opgesteld door de spv. Verweerder heeft voorts onvoldoende gemotiveerd waarom hij instemde met het besluit van de organisatie om geen casemanagement meer te verlenen en daarmee een van de behandeldoelen van klaagster te schrappen.

Uit de brief aan de huisarts d.d. 17 januari 2013 blijkt ondubbelzinnig dat verweerder de behandeling wilde beeindigen (Binnen de polikliniek kunnen wij geen passende behandeling hierin bieden. Beleid: Retour huisarts.).Zowel in de summiere rapportages als in deze brief is niet terug te lezen dat verweerder heeft aangeboden om voor klaagster in beeld te blijven. Verweerder bood voorts geen concrete hulp bij het zoeken naar een alternatief maar gaf een algemeen advies met betrekking tot de thuissituatie en mogelijk in de toekomst opnieuw EMDR. In twee gesprekken, te weten op4 december 2012 en op

10 januari 2013, is gesproken over de voortgang van de behandeling en daarop heeft verweerder de behandeling beeindigd; van een redelijke termijn is geen sprake. De klachtonderdelen 1 en 6 zijn gegrond.

5.6 wijzigen DSM IV classificatie

Klaagster was al langere tijd (sinds 2007) in behandeling bij de instelling. Sinds de aanvang van haar behandeling is de DSM IV classificatie uit 2006, overgenomen van een behandeling in een andere instelling, niet aangepast. De behandelend psychiater G in de periode tot eind 2011 heeft in zijn brief aan de huisarts d.d. 2 januari 2012 een beschrijvende diagnose opgenomen en de bestaande DSM IV classificatie daarbij niet aangepast.

Het college is van oordeel dat verweerder als psychiater een eigen verantwoordelijkheid heeft ten aanzien van de diagnostiek. Verweerder heeft zich bij de uiteindelijke kleine aanpassingen in de DSM IV classificatie enkel gebaseerd op navraag bij het team en de in het dossier aanwezige brieven van de eerdere instelling uit 2006 en van psychiater G uit 2011 die op zichzelf een aantal onduidelijkheden en niet afgeronde diagnoses (angststoornis NAO) in zich hadden. Zo is ook onduidelijk waarop de DSM IV classificatie obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis van de eerdere instelling is gebaseerd. Een diagnostische toelichting ontbreekt bij de brief van de verwijzende instelling en klaagster heeft daar slechts een voortijdig afgebroken deeltijdbehandeling ondergaan.

Het had op de weg van verweerder gelegen om bij deze complexe problematiek, onduidelijkheden en de discussie met klaagster over de diagnostiek, eerst kennis te maken met klaagster en minimaal een diagnostisch gesprek te voeren. Verweerder heeft op dit punt te weinig zelf gedaan en zijn eigen verantwoordelijkheid niet waar gemaakt. De klachtonderdelen 2 en 3 zijn gegrond.

5.7 second opinion en intern doorverwijzen

Zowel met betrekking tot het weigeren van een second opinion als het weigeren intern door te verwijzen overweegt het college als volgt. Iedereen, dus ook klaagster, heeft recht op een second opinion. Verweerder was zich hier ook, zoals ter zitting bleek, van bewust. Verweerder gaf in zijn gesprekken met klaagster het advies van het behandelteam weer dat geen meerwaarde zag zowel ten aanzien van een second opinion als ten aanzien van het intern doorverwijzen. Ook verweerder zelf vond beide niet nodig. Klaagster heeft het advies van het behandelteam en van verweerder opgevat als een weigering om elders een second opinion te vragen. Hoewel het college zich dat kan voorstellen zijn er onvoldoende feitelijkheden om deze klachtonderdelen te laten slagen.

5.8 onbeschofte behandeling en onheuse bejegening

Klaagster verwijt verweerder onbeschofte behandeling en onheuse bejegening. Klaagster heeft kunnen lezen dat verweerder dit ontkent. Het college heeft uit de gespreksverslagen en de door klaagster ingediende stukken begrepen dat de gesprekken tussen klaagster en verweerder stroef verliepen. Verweerder heeft klaagster willen overtuigen met kracht van woorden. Ter zitting is het college opgevallen dat verweerder een directe stijl van communiceren heeft die niet veel ruimte laat voor de communicatiebehoeften van klaagster. Daarnaast heeft verweerder de gesprekken met klaagster kortaf afgerond na een langere duur dan verweerder voor het gesprek had gepland. Dit een en ander heeft klaagster opgevat als onbeschoft en onheus. Het college heeft echter onvoldoende objectieve aanwijzingen dat verweerder zich schuldig heeft gemaakt aan onbeschofte behandeling en onheuse bejegening, die tuchtrechtelijk verwijtbaar is.

5.9 verdraaien van feiten in de klachtprocedure en de procedure bij het tuchtcollege

Klaagster verwijt verweerder dat hij tijdens de interne klachtenprocedure feiten verdraaide en met onwaarheden kwam. Verweerder ontkent dit. Nu alleen klaagster en verweerder aan deze interne klachtenprocedure hebben deelgenomen, het college maakte van deze procedure immers geen onderdeel uit, is niet vast te stellen of sprake is van hetgeen klaagster verweerder verwijt. Dat brengt met zich mee dat niet kan worden vastgesteld of verweerder klachtwaardig heeft gehandeld. Dit berust er niet op dat aan het woord van klaagster minder waarde wordt gehecht dan aan dat van verweerder, maar op het uitgangspunt dat het handelen dat door een klager ter toetsing aan het college wordt voorgelegd eerst met voldoende mate van zekerheid moet kunnen worden vastgesteld, alvorens kan worden beoordeeld of dit al dan niet tuchtrechtelijk door de beugel kan. Klachtonderdeel 8 faalt.

5.10

Uit het voorgaande vloeit voort dat de klachtonderdelen 1, 2, 3 en 6 gegrond zijn. Verweerder heeft als hoofdbehandelaar de behandelingsovereenkomst eenzijdig beeindigd en daarbij de zorgvuldigheidseisen niet in acht genomen. Daarnaast heeft hij geen eigen diagnostiek bedreven daar waar dat wel had gemoeten. Het college rekent verweerder dit ernstig aan en het brengt met zich mee dat niet kan worden volstaan met een zakelijke terechtwijzing (een waarschuwing). Het college zal verweerder de hierna te noemen maatregel opleggen.

6. DE BESLISSING

Het college berispt verweerder.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, dr. M.H. Braakman en T.S. van der Veer, leden- psychiater, in tegenwoordigheid van mr. C. Grijsen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 5 februari 2016 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.