Tuchtrecht | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose | ECLI:NL:TGZRAMS:2016:21

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2016:21

Datum uitspraak: 05-04-2016

Datum publicatie: 05-04-2016

Zaaknummer(s): 2015/181

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: Patiente heeft een oogoperatie ondergaan. Vijf weken na de operatie is patiente overleden na een eerder doorgemaakt CVA. De IGZ verwijt verweerder de screening voorafgaand aan de operatie niet conform de geldende richtlijnen uit te voeren, onvoldoende aantekeningen in het medisch dossier te hebben gemaakt en onvoldoende onderlegd te zijn op het gebied van antistolling. Ongegrond.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 25 juni 2015 binnengekomen klachten van:

de Inspectie voor de Gezondheidszorg,

k l a a g s t e r,

tegen

A,

oogarts,

wonende te B, en

C,

oogarts,

wonende te D,

v e r w e e r d e r s.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met bijlagen;

- het verweerschrift met bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 23 februari 2016 behandeld. Partijen waren aanwezig. Klaagster heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I. de Groot en drs. J. Haeck. Verweerders hebben zich laten bijstaan door mr. D. Zwartjens.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Verweerders zijn als oogarts werkzaam in het E te F. Verweerders verrichten beiden poliklinische werkzaamheden. Verweerder A doet de ingrepen op de operatiekamer. Hij verricht uitsluitend cataract-operaties. Verweerder C verricht alle poliklinische ingrepen.

2.2. Patiente, geboren augustus 1943, is op 25 februari 2014 in verband met een tranend linker oog door haar huisarts verwezen naar de afdeling Oogheelkunde van het E.

2.3. Patiente is op 12 maart 2014 op de polikliniek van het ziekenhuis gezien door een optometrist en later op die dag door A. A heeft als diagnose gesteld een entropion van het linker onderooglid en heeft een operatieve correctie daarvan voorgesteld.

2.4. A heeft patiente onder meer gevraagd of zij bloedverdunnende medicatie gebruikt en patiente heeft bevestigd dat zij Ascal gebruikte. A heeft patiente geinstrueerd vijf dagen voor de operatie het gebruik van deze middelen te staken.

2.5. Op 17 april 2014 heeft de in 2.3 bedoelde ingreep plaatsgevonden. De ingreep is uitgevoerd door C.

2.6. C heeft voor de ingreep bij patiente geinformeerd naar het gebruik van bloedverdunnende medicatie. Patiente heeft hierop het gebruik bevestigd en de dochter van patiente heeft in aanvulling daarop gemeld dat het gebruik in verband met de ingreep vijf dagen geleden was gestopt. C heeft genoteerd dat patiente vijf dagen geleden is gestopt met het gebruik van Ascal.

2.7. De ingreep is zonder complicaties verlopen en patiente heeft op 17 april 2014 het ziekenhuis verlaten.

2.8. Op 17 april 2014 na de operatie heeft C telefonisch contact opgenomen met de dochter van patiente. Hij heeft haar gemeld dat hij was vergeten antibioticazalf mee te geven. Deze zalf dient na de ingreep preventief te worden gebruikt. Hij heeft de dochter verzocht de zalf bij de apotheek op te halen.

2.9. De dochter van patiente heeft de zalf bij patiente gebracht. Zij trof patiente thuis niet aanspreekbaar aan en heeft een ambulance gebeld. Patiente is naar het G te H vervoerd.

2.10. De patiente behandelend neuroloog heeft vastgesteld dat sprake was van een groot CVA (herseninfarct) met een slechte prognose. De behandelend neuroloog heeft C op 23 april 2014 hiervan telefonisch op de hoogte gebracht en gemeld dat het stoppen van de door patiente gebruikte antistolling is geschied in afwijking van de landelijke standaard antistolling.

2.10. Op 24 april 2014 heeft C in de verwijsbrief van de huisarts gezien dat patiente niet Ascal maar Sintrom (acenocoumarol) op voorschrift van de trombosedienst gebruikte. Hij heeft geconcludeerd dat A dit niet heeft gezien tijdens het polikliniekbezoek op 12 maart 2014 en dat hij zelf dit niet heeft opgemerkt voorafgaand aan de ingreep op 17 april 2014. C heeft deze calamiteit, conform de daarvoor geldende procedure, direct gemeld bij de Raad van Bestuur van het ziekenhuis.

2.11. Patiente is op 13 mei 2014 overleden.

3. De klachten en het standpunt van klaagster

3.1.1. A wordt verweten in de voorbereiding van de ingreep onvolledig de anamnese te hebben afgenomen en in strijd met de vigerende richtlijnen de medicatie te hebben gewijzigd. A heeft zulks gedaan zonder gebruik te maken van de informatie van de huisarts en zonder kennis te hebben van een actueel medicatieoverzicht. A heeft zijn besluit tot medicatiewijziging slechts gebaseerd op het gesprek met patiente.

3.1.2. A wordt voorts verweten dat hij onvoldoende aantekeningen heeft gemaakt in het medisch dossier van patiente over zijn beleid en overwegingen.

3.1.3. A wordt ten slotte verweten niet de zorg te hebben betracht voor patiente die van een redelijk bekwame arts mag worden verwacht door niet voldoende onderlegd te zijn op het gebied van antistolling.

3.2.1. C wordt verweten dat hij voorafgaande aan de ingreep de patiente niet heeft gescreend conform de daarvoor vigerende richtlijnen.

3.2.2. C wordt voorts verweten dat hij onvoldoende aantekeningen heeft gemaakt in het medisch dossier van patiente. Er is geen leesbaar verslag van de ingreep, er ontbreken nazorginstructies, er ontbreken afspraken over het gebruik van antistolling na de ingreep, er is geen aantekening gemaakt van het gesprek tussen hem en de dochter van patiente en er is geen brief gezonden aan de huisarts van patiente.

3.2.3. C wordt ten slotte verweten niet de zorg te hebben betracht voor patiente die van een redelijk bekwame arts mag worden verwacht door niet voldoende onderlegd te zijn op het gebied van antistolling.

4. Het standpunt van verweerders

Verweerders hebben de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen deels erkend en deels bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2. Klaagster heeft ervoor gekozen tegen A en C separate klachten in te dienen, maar het college in verband met de samenhang van de zaken te verzoeken de klachten gezamenlijk te behandelen. Verweerders hebben ervoor gekozen gezamenlijk verweer te voeren.

Het standpunt van partijen neemt niet weg dat er een verschil in handelen en verantwoordelijkheden tussen A, die kort gezegd het onderzoek van het oog alsmede het onderzoek ter voorbereiding op de ingreep heeft verricht en C, die de ingreep heeft uitgevoerd. Het college zal de klachten tegen beiden dan ook afzonderlijk behandelen.

5.3.1. Tussen A en klaagster is niet in geschil dat hij patiente heeft gevraagd naar het gebruik van antistolling. Evenmin is in geschil dat A de verkregen informatie niet heeft geverifieerd. Hij heeft niet gevraagd naar een actueel medicatieoverzicht. Hij heeft de van patiente verkregen informatie evenmin anderszins geverifieerd. Deze handelwijze is reeds hierom niet in overeenstemming met de Landelijke standaard Ketenzorg Antistolling voor de eerste- en tweedelijnszorg (standaard antistolling), waarin is vermeld dat het medicatieoverzicht van de patient dient te worden geverifieerd. Indien overeenkomstig de standaard antistolling zou zijn gehandeld had - daargelaten of sprake is geweest van onvoldoende doorvragen door A, of van miscommunicatie tussen A en patiente - gebleken dat patiente geen Ascal, maar Sintrom als antistollingsmiddel gebruikte. Bij gebruik van Sintrom (acenocoumarol) is de vraag of dit gebruik gestaakt had moeten worden, en of in die periode andere medicatie ter overbrugging had moeten worden voorgeschreven.

Dat de handelwijze, naar het college van verweerders heeft begrepen, om bij kleine ingrepen af te gaan op hetgeen de patient vertelt over zijn of haar medicatiegebruik niet ongebruikelijk was doet daaraan - wat daar verder ook van moge zijn - niet af. Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.3.2. De ingreep die bij patiente diende te worden uitgevoerd betreft een relatief beperkte ingreep waarvan duidelijk is op welke wijze deze ingreep dient te worden uitgevoerd. Bezien in dit licht kan met een korte aanduiding in het medisch dossier -zoals hier ook is geschied - worden volstaan. Voor degene die de ingreep moet uitvoeren geeft het dossier voldoende inzicht om te bepalen wat er dient te gebeuren. Het college merkt hierbij volledigheidshalve op dat uit 5.3.1 reeds volgt dat de vermelding in het medisch dossier van het door patiente gebruikte antistollingsmiddel onjuist is, maar dat het onderdeel van de klacht vermeld in 3.1.2 niet ziet op onjuistheden, maar op onvolledigheden. Dit laatste is niet aan de orde.

Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.3.3. Het klachtonderdeel stelt in 3.1.3 aan de orde de onbekendheid van A met onder meer de standaard antistolling. De klacht van klaagster komt er op neer dat ook anderszins als besproken in 5.3.1 is gehandeld in strijd met de standaard antistolling in die zin dat indien de standaard zou zijn gevolgd - daargelaten welke vorm van antistolling door patiente zou zijn gebruikt - tot een ander antistollingsbeleid zou zijn besloten, dan wel op zijn minst een ander antistollingsbeleid zou zijn overwogen.

5.3.4. Het college wijst er allereerst op dat A heeft gehandeld overeenkomstig de uitgave van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), zoals deze bestond ten tijde van het onderzoek en de ingreep en overigens ook nog geruime tijd daarna (Commissie patientvoorlichting van het NOG: informatiefolder "Ooglidchirurgie bij ectropion/entropion"). In deze uitgave is vermeld dat bij een ingreep als in geding alle antistolling dient te worden gestopt. In de door verweerders in het verweerschrift genoemde patientenfolders uitgegeven door andere ziekenhuizen staat zulks overigens nog immer vermeld. Het handelen overeenkomstig hetgeen binnen de beroepsgroep van oogartsen op het moment van de ingreep blijkbaar als juist werd gezien op het gebied van antistolling pleit A niet vrij, maar laat wel zien dat A niet anders heeft gehandeld dan op dat moment binnen de beroepsgroep van oogartsen gebruikelijk was. A dient echter ook op de hoogte te zijn van andere richtlijnen en standaarden die voor zijn werk als oogarts van belang kunnen zijn. Meerbedoelde standaard antistolling behoort daar zeker toe.

5.3.5. Niet uit het oog kan echter worden verloren dat de standaard antistolling ruimte biedt voor het maken van afwegingen ter zake van het te voeren beleid van antistolling. Bij het bepalen van het antistollingsbeleid is van belang dat de bloedstolling gedurende een operatie normaal of vrijwel normaal dient te zijn, ook al gebruikt een patient antistolling. Het gebruik van de antistolling dient derhalve onderbroken te worden, zodat een geringe stijging van de kans op trombose onvermijdelijk is. Er is echter geen consensus over het te voeren beleid. Het beleid is sterk afhankelijk van het tromboserisico en de grootte van de ingreep. Dit zeker in situaties als in geding waarin de zogenoemde CHADS[2]- en CHA[2]DS[2]-VASc-scores - daargelaten of de tien jaar eerder doorgemaakte CVA al dan niet moet worden meegerekend - niet hoog zijn.

5.3.6. De omstandigheden dat A heeft gehandeld in overeenstemming met hetgeen in de beroepsgroep op dat moment gebruikelijk was en dat de uitkomst van de toepassing van de standaard antistolling in het geval van patiente niet zonder meer duidelijk is, neemt niet weg dat A - zoals door hem ook erkend - niet heeft gehandeld overeenkomstig de standaard antistolling. Daargelaten wat de uitkomst van de afweging op grond van de standaard antistolling zou zijn geweest, heeft deze voorgeschreven afweging immers niet plaatsgevonden.

Dit klachtonderdeel is reeds hierom gegrond.

5.4.1. Aan het klachtonderdeel jegens C als vermeld in 3.2.1 ligt het uitgangspunt ten grondslag dat C als arts die de ingreep feitelijk uitvoert gehouden zou zijn patiente zelf volledig te screenen. Dit ook in het geval dat de screening reeds door een collega is uitgevoerd. Het college deelt dit uitgangspunt niet. Een arts die een ingreep uitvoert mag en zal zich in de praktijk ook moeten kunnen baseren op door collegae verrichte onderzoeken. Dit voor zover alle voor de ingreep benodigde informatie uit het medisch dossier blijkt. Uit hetgeen is overwogen in 5.3.2 volgt dat - gelet op de aard van de ingreep - voor C voldoende informatie voorhanden was.

Nu niet in geschil is dat C voor de ingreep - voor zover hier van belang - heeft gecontroleerd of patiente gevolg heeft gegeven aan hetgeen in het medisch dossier is vermeld omtrent het onderbreken van het gebruik van antistolling heeft hij gedaan wat van hem mag en kan worden verwacht.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.4.2. Het door C opgestelde verslag van de ingreep bevat een beperkt aantal gegevens. Gelet op de beperkte omvang van de ingreep bevat het verslag, nu niet in geschil is dat de ingreep zonder complicaties is verlopen, voldoende informatie voor een arts om te kunnen beoordelen hetgeen is geschied. Het soort ingreep en de gebruikte techniek is vermeld. Niet is vermeld dat de antistolling weer kan worden hervat, doch zulks blijkt al uit hetgeen door A in het medisch dossier is vermeld. C heeft niet expliciet hoeven te vermelden dat geen wijziging optreedt in de door A gemaakte afspraken omtrent de medicatie. Het is het college overigens ook niet gebleken dat bij de patiente op dit punt sprake is geweest van enig misverstand.

Het was beter geweest indien C had vermeld dat - zoals standaard gebeurt na een ingreep als in geding - antibioticazalf is voorgeschreven, doch dit is niet zodanig ernstig dat dit tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Hetzelfde geldt voor het niet vermelden van het gesprek met de dochter van patiente en de wijze waarop de terugkoppeling richting de huisarts heeft plaatsgevonden. Volstaan is met een mededeling dat een ingreep zal plaatsvinden. Het zou beter zijn geweest dat na de ingreep was bevestigd dat de ingreep zonder complicaties was verlopen, maar het college wijst op hetgeen is overwogen in 5.1. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.4.3. Ten aanzien van het klachtonderdeel vermeld in 3.2.3 overweegt het college dat C op basis van de hem verstrekte gegevens, waarop hij gelet op hetgeen is overwogen in 5.4.1 mocht afgaan, de ingreep op de gebruikelijke en juiste wijze heeft uitgevoerd. Dat hij op dat moment niet op de hoogte was van de standaard antistolling - hetgeen hij ruiterlijk heeft toegegeven - maakt dat niet anders. Het college wijst er overigens op dat in het geval hij wel van de standaard antistolling op de hoogte zou zijn geweest hij uitgaande van de gegevens in het medisch dossier en de door hem gestelde vragen voor de ingreep niet tot het oordeel had hoeven te komen dat hetgeen door zijn collega in het medisch dossier was vermeld vragen opriep en noopte tot nader onderzoek. Het college wijst naar hetgeen is overwogen in 5.3.5.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.5. Uit hetgeen is overwogen in 5.4.1 tot en met 5.4.3 volgt dat de klachten tegen C ongegrond moeten worden verklaard.

5.6. De klachten tegen A dienen gelet op hetgeen is overwogen in 5.3.1 tot en met 5.3.3 deels gegrond te worden verklaard. Ten aanzien van de A op te leggen maatregel overweegt het college als volgt. Het handelen in strijd met of zonder kennis van een standaard als de standaard antistolling - een standaard die ook voor de werkzaamheden verricht door oogartsen van groot belang is - leidt naar het oordeel van het college, afhankelijk van de omstandigheden van het geval, op zijn minst tot een berisping. Het college kan er echter niet aan voorbij gaan dat A heeft gehandeld conform hetgeen in de beroepsgroep van oogartsen op dat moment - gelet op de door het NOG uitgedragen opvatting als bedoeld in 5.3.4 - als norm gold, hetgeen zijn handelen, hoewel onjuist, aanzienlijk minder verwijtbaar maakt.

Het college heeft voorts overwogen dat A - overigens samen met C - nadat zij op de hoogte waren geraakt van het overlijden van patiente - ook richting de dochter van patiente - een grote mate van openheid hebben betracht en vergaande maatregelen hebben getroffen ter voorkoming van herhaling. Voor het college is hetgeen hiervoor is vermeld aanleiding om in dit bijzondere geval te volstaan met het opleggen van een waarschuwing.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege

- verklaart de klachtonderdelen vermeld in 5.3.1 en 5.3.3 gegrond;

- verklaart het klachtonderdeel vermeld in 5.3.2 ongegrond

- waarschuwt verweerder A;

- verklaart de klachten tegen verweerder C ongegrond.

Aldus gewezen op 23 februari 2016 door:

mr. J. Brand, voorzitter,

J.H.J. Klaver, M.E.H.M. Fortuin en jhr. dr. W.F. van Tets, leden-arts,

mr. dr. E. Pans, lid-jurist,

mr. L. Oostinga, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 5 april 2016 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g.J. Brand, voorzitter

w.g.L. Oostinga, secretaris