Tuchtrecht | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose | ECLI:NL:TGZCTG:2016:169

ECLI:NL:TGZCTG:2016:169

Datum uitspraak: 12-04-2016

Datum publicatie: 13-04-2016

Zaaknummer(s): c2015.377

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: De klacht houdt in dat de aangeklaagde oogarts onzorgvuldig en nalatig heeft gehandeld en een verkeerde diagnose heeft gesteld, althans dat hij een gebrek aan vakkennis had, waardoor klaagster niet wist welk risico zij liep en verstoken is gebleven van de juiste therapie. Hierdoor heeft de ziekte glaucoom, waarvoor klaagster als vrouw van middelbare leeftijd en negroide afkomst extra `vatbaar' was, volgens klaagster alle kans gekregen om zich te ontwikkelen en heeft zij permanente oogschade opgelopen. Klaagster verwijt verweerder in het bijzonder dat hij: 1.geen rekening heeft gehouden met de risicofactoren (oudere, zwarte vrouw) en haar medische situatie op dat moment (ze was onder behandeling van een internist en leed aan ferritine-gebrek); 2. geen rekening heeft gehouden met de typische aard van haar klachten (volgens klaagster heeft zij met name over wazig zien geklaagd en wekken de artsen ten onrechte de indruk dat zij met name klaagde over droge ogen); 3.haar niet heeft gezegd dat zij bij aanhoudende klachten moest terugkomen; 4.geen onderzoek heeft gedaan, waaronder een dagcurve van oogbolmetingen en donkere kamertest. Indien wel onderzoek zou zijn gedaan, zouden tevens haar nauwe kamerhoeken zijn opgevallen

Klager stelt dat als gevolg van het niet-tijdig signaleren van haar aandoening de zenuw in haar linkeroog onherstelbare schade heeft opgelopen. Het RTG wijst de klacht als kennelijk ongegrond af. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

-------------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.377 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., oogarts, werkzaam te B., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. A.C. de Die advocaat te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 18 december 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen oogarts C. - hierna de oogarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 14 augustus 2015, onder nummer 14/445 heeft dat College de klacht als kennelijk ongegrond zonder verder onderzoek in raadkamer afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De oogarts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 maart 2016, waar is verschenen klaagster alsmede deoogarts bijgestaan door zijn gemachtigde, mr. A.C. de Die.

De zaak is over en weer bepleit. Mr.De Die heeft dat namens de oogarts gedaan aan de hand van een pleitnota die zij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

"2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Verweerder heeft in 1999 zijn artsdiploma gehaald en is sinds 2007 als oogarts werkzaam in het D.-Oogziekenhuis.

2.2. Klaagster is geboren op 25 maart 1953 en bezocht op 12 mei 1998 (voor het eerst) de polikliniek Oogheelkunde van het E. (verder: E.) wegens leesklachten. In de brief aan de huisarts van 25 mei 1998 staat over dit bezoek onder meer:

"(...) leesklachten. Paar maanden geleden ineens diplopie

Onderzoek: Visus OD: 1,0 s.c.

OS: 1,0 s.c.

Oogdruk: OD: 15 mm Hg

OS: 18 mm Hg

Bevindingen: emmetropie ODS; presbyopie

Rechte oogstand.

Motiliteit intact.

Pinguecula.

Advies/Behandeling: leesbril/

Controle: geen (...)"

2.3. Klaagster heeft bij een poliklinisch consult bij internist-nefroloog F.

op 20 september 2006 verteld dat zij sedert drie jaar `waziger' zag. F. heeft klaagster hierop, blijkens een consultaanvraag van 7 november 2006, verwezen naar de polikliniek Oogheelkunde. In het medisch dossier van F. staat genoteerd dat patiente verwezen werd naar de oogarts; tevens is een kopie van de verwijsbrief aanwezig. Als reden voor de doorverwijzing staat opgemerkt: `wazige visus'.

2.4. Op 7 november 2006 bezocht klaagster de polikliniek Oogheelkunde van het E., waar zij werd gezien door verweerder, destijds daar werkzaam als arts-assistent. In de decursus staat met betrekking tot dat bezoek over de gemelde klachten:

"(...)

Ziet vooral 's ochtends erg wazig. OD < OS. Duurt +- 20 min. om `helder' te worden. ODS voelen droog en tranen. Onlangs veel ijzergebrek gehad.(...)"

2.5. In de brief die verweerder, mede uit naam van oogarts G., aan de huisarts over dit consult heeft geschreven, staat:

"(...)

Reden van komst: ODS voelen droog en tranen

Onderzoek:

. visus OD : 1.25 = zonder correctie

. visus OS : 1.0 zonder correctie

. oogdruk OD : 15 mmHg.

. oogdruk OS: 16 mmHg.

Conclusie:-droge ogen

Therapie:-Vidisic zn.

-warme compressen & massage

Controle:Geen (...)"

2.6. Verweerder heeft klaagster daarna zelf niet meer teruggezien.

2.7. Tevens heeft klaagster een brief overgelegd van 7 februari 2007 van

F. (E.) aan de huisarts, waarin onder meer staat:

"(...)

Bovengenoemde patiente bezocht onze polikliniek Interne Geneeskunde met buikpijn en diarree.

Anamnese:

Patiente vermeldt sinds een jaar of 20 bekend te zijn met intermitterend optredende krampende buikpijn en diarree. Zij gebruikt ferrofumaraat in verband met anemie bij menometrorragieen. Patiente vertelt bang te zijn vitamine en mineralentekort te hebben in verband met haar lactoseintolerantie. (...) Er bestaan siccaklachten van de ogen, waarbij de visus de laatste 3 jaar wat waziger zou zijn.

(...)

Bespreking:

Bij patiente was sprake van een ferriprieve anemie, welke onder ijzersuppletie thans niet meer aanwezig is. In verband met haar menometrorragien kreeg zij van de gynaecoloog het advies een mirenaspiraaltje te gebruiken, hierover denkt zij nog na. (...) Ten aanzien van haar buikklachten lijkt de lactasedeficientie en de IBS een afdoende verklaring. Ik ga ervan uit dat de coloscopie in 2003 in het H. geen afwijkingen heeft opgeleverd. Aanwijzingen voor artritis zijn er niet bij lichamelijk onderzoek. Te overwegen valt nog een systeemziekte, hier werd nader onderzoek naar gedaan; behoudens een positieve ANA en droge ogen zijn hiervoor onvoldoende aanwijzingen. Ik zal patiente in principe nog eenmalig retour zien, indien er dan geen nieuwe gezichtspunten zijn verwijs ik haar gaarne terug naar uw spreekuur.

Conclusie:

Geen aanwijzingen voor systeemziekten bij status na ferriprieve anemie bij menometrorragieen.

Lactasedeficientie en IBS.

Medicatie:

Ferrofumaraat 1 dd 200 mg

(...)"

2.8. Onder de stukken bevindt zich verder een verklaring van F. van 21 februari 2007 dat klaagster bij haar onder behandeling is in verband met ernstige vermoeidheid en concentratieproblemen ten gevolge van ijzergebreksanemie (bloedarmoede).

2.9. Bij de bezoeken aan F. van 5 april 2007 en 8 augustus 2007 heeft klaagster haar visus niet meer ter sprake gebracht. Op 8 augustus 2007 is de behandeling bij F. afgerond.

2.10. In een brief van 15 juni 2012 van oogarts I. (E.) staat:

"(...)

Bovengenoemde patiente bezocht onze polikliniek Oogheelkunde (...) sinds december 2011 tot en met 07-06-2012 regelmatig.

Anamnese:samenvatting van een klein jaar: een boogscotoom in het gezichtsveld van OS. Dit komt overeen met notsch op de papil.

Onderzoek:

. oogdruk OD : tussen 15 en 21 mmHg:

. oogdruk OS : tussen 16 en 20 mmHg.

Conclusie: - Normale druk glaucoom.

- Patiente heeft tevens klachten van Raynauld (tintelingen van de vingers) een

Extra aanwijzing voor normale druk glaucoom.

Therapie: -Travatan AN ODS

(...)"

2.11. Klaagster is hierna overgestapt naar het Oogziekenhuis J..

2.12. Bij brief van 4 maart 2014 heeft klaagster (de directie van) het E. aansprakelijk gesteld voor - kort gezegd - haar schade in verband met beschadiging van de linkeroogzenuw, waarbij zij zich op het standpunt heeft gesteld dat in het E. niet (tijdig) de juiste onderzoeken zijn gedaan. Bij brief van 17 juli 2014 heeft het E. de aansprakelijkheid betwist."

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

"3. De klacht en het standpunt van klaagster/klager/klagers

3.1. De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder onzorgvuldig en nalatig heeft gehandeld en een verkeerde diagnose heeft gesteld, althans dat hij een gebrek aan vakkennis had, waardoor klaagster niet wist welk risico zij liep en verstoken is gebleven van de juiste therapie. Hierdoor heeft de ziekte glaucoom, waarvoor klaagster als vrouw van middelbare leeftijd en negroide afkomst `vatbaar' was, volgens klaagster alle kans gekregen om zich te ontwikkelen en heeft zij permanente oogschade opgelopen.

3.2. Klaagster verwijt verweerder in dit verband meer in het bijzonder dat hij:

a) geen rekening heeft gehouden met de risicofactoren (oudere, zwarte vrouw) en haar medische situatie op dat moment (ze was onder behandeling van een internist en leed aan ferritine-gebrek);

b) geen rekening heeft gehouden met de typische aard van haar klachten (volgens klaagster heeft zij met name over wazig zien geklaagd en wekken de artsen ten onrechte de indruk dat zij met name klaagde over droge ogen.)

c) haar niet heeft gezegd dat zij bij aanhoudende klachten terug moest komen;

d) geen onderzoek heeft gedaan, waaronder een dagcurve van oogbolmetingen en een donkerekamertest. Indien wel onderzoek zou zijn gedaan, zouden tevens haar nauwe kamerhoeken zijn opgevallen.

3.3. Klaagster stelt dat als gevolg van het niet-tijdig signaleren van haar aandoening, de zenuw in haar linkeroog onherstelbare schade heeft opgelopen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

"5. De overwegingen van het college

5.1. Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.

5.2. Met betrekking tot het doen van onderzoek en stellen van een diagnose geldt verder dat gelet op de klachten voldoende (dat wil zeggen: onder de omstandigheden redelijkerwijs noodzakelijk) onderzoek moet zijn gedaan en dat dit onderzoek behoorlijk moet zijn uitgevoerd. Het niet stellen van de juiste diagnose kan tuchtrechtelijk verwijtbaar zijn, maar dat hoeft niet. Ook dit hangt af van de omstandigheden.

5.3. Verweerder heeft aangevoerd dat hij, nadat klaagster zich met klachten van wazig zien en droge ogen bij de polikliniek Oogheelkunde had gemeld, een routinematig volledig oogheelkundig onderzoek heeft gedaan. Daarbij is het gezichtsvermogen gemeten en de oogdruk. Vervolgens is het hoornvlies onderzocht, de lens, de oogzenuw en het netvlies. Daarbij zijn geen afwijkingen gevonden. Alle bevindingen waren normaal. Ook de oogdruk viel binnen de normaalwaarden (tussen de 12 en 21 mmHg). Bij een eerder consult in 1998 waren de bevindingen ook normaal. Wazig zien is een bekend fenomeen bij droge ogen en komt juist niet voor bij glaucoom (behalve in het zeer vergevorderde stadium). Tijdens het consult zijn dan ook - naast een leesbril - kunsttranen geadviseerd en warme kompressen en massages om de talgklieren te stimuleren en zo de kwaliteit van de traanfilm te verbeteren. Omdat er tijdens dit consult geen enkele aanwijzing was voor glaucoom, is het terecht dat daar geen aanvullend onderzoek naar is gedaan. Er is op dat moment ook geen verkeerde diagnose gesteld, omdat een van de eerste tekenen die bij normale druk glaucoom kunnen ontstaan - kleine spinterbloedinkjes bij de oogzenuw - destijds nog niet aanwezig waren. Een van de belangrijkste kenmerken van normale druk glaucoom is dat dit aanvankelijk geen kenmerken geeft. Zodra er wel klachten zijn, zijn deze continu aanwezig en niet wisselend zoals bij droge ogen. De klachten van wazig zicht in 2006 zijn volgens verweerder dus niet terug te voeren op glaucoom. Dat er sprake was van risicofactoren, doet daar niet aan af. Er waren op dat moment geen bevindingen die verweerder aanleiding hadden moeten geven om aan een (beginnend) glaucoom te denken. Pas op 7 december 2011 heeft klaagster melding gemaakt van een kort daarvoor ontstaan centraal defect van het gezichtsveld en ook toen is tot 15 mei 2012 niets gevonden wat aanleiding heeft gegeven tot de diagnose glaucoom. Dit verloopt bevestigt volgens verweerder dat hij in 2006 geen diagnose heeft gemist. Er was in 2006 ook geen screeningsrichtlijn voor glaucoom en die is er nog steeds niet, aldus verweerder.

5.4. Het college overweegt dat de klachten die aanleiding vormden voor het onderzoek door verweerder in 2006 (wisselend wazig zien, vooral 's ochtends, waarbij tevens sprake was van droog aanvoelen van de ogen en tranerigheid), niet specifiek zijn voor glaucoom. Verweerder heeft volgens het medisch dossier onderzoek gedaan naar de visus, de oogdruk, het voorsegment van het oog (onder andere het hoornvlies) en de binnenzijde van het oog (netvlies en papil, het voorste deel van de oogzenuw). Er bestaat geen aanleiding eraan te twijfelen dat deze onderzoeken ook inderdaad zijn uitgevoerd. Dat klaagster niet heeft bemerkt dat alle voormelde onderzoeken zijn uitgevoerd, doet daaraan niet af. De inspectie van het hoornvlies, netvlies, papil en voorste deel van de oogzenuw wordt immers met hetzelfde toestel, de biomicroscoop of spleetlamp uitgevoerd. Uit de onderzoeken kwamen blijkens het medisch dossier geen afwijkingen naar voren en verweerder concludeerde dat de klachten samenhingen met droogte van de ogen en schreef hiervoor oogdruppels, warme kompressen en massage voor. Verweerder hield een adequate dossiervoering bij en schreef een brief aan de huisarts. Een bevestiging van het feit dat de papil in 2006 niet duidelijk afwijkend kan zijn geweest is het feit dat ook op 7 december 2011 in het dossier door een andere oogarts wordt genoteerd "in fundo g.d.a." (aan de binnenzijde van de oogbol geen duidelijke afwijkingen).

5.5. De risicofactoren voor glaucoom die op dat moment - in 2006 - bekend waren, te weten negroide afkomst en een periode van verminderde zuurstofvoorziening via het bloed ten gevolge van onlangs doorgemaakt ijzergebrek, moeten de oogarts wel alert maken op het mogelijk bestaan van glaucoom. Het (standaard) oogheelkundig onderzoek ter opsporing van glaucoom omvat de eenmalige meting van de oogdruk en inspectie van de papil, onderdeel van het fundusonderzoek, het inspecteren van de binnenzijde van de oogbol met behulp van een oftalmoscoop (oogspiegel) of spleetlamp (microscoop met speciale belichting).

5.6. Klaagster stelt dat de oogarts destijds (aanvullend) een oogdrukdagcurve had moeten maken en een donkerekamertest had moeten (laten) doen. Het standpunt van klaagster dat de zorgvuldigheid vereist dat bij iedere man of vrouw met de door haar genoemde klachten en risicoprofiel (wazig zien, leeftijd en etnische afkomst) nader onderzoek naar glaucoom had moeten worden gedaan - ondanks het feit dat er bij routine-oogcontrole geen afwijkingen zijn geconstateerd die duiden op een beginnende glaucoom - volgt het college niet. Aangezien de klachten en de bevindingen van het onderzoek in 2006 glaucoom als oorzaak zeer onwaarschijnlijk maakten, was het maken van een oogdrukdagcurve naar het oordeel van het college in dit geval niet geindiceerd. Een oogdrukdagcurve en donkerekamertest worden alleen verricht als er een gerede verdenking op glaucoom is. Die was in 2006 niet aanwezig. Een meting van de corneadikte was verder in 2006 nog niet gebruikelijk bij patienten met een verhoogde kans op glaucoom (zoals negroide afkomst).

5.7. Overigens kan het college op basis van de stukken ook niet als vaststaand aannemen dat het gezichtvermogen van klaagster in 2006 als gevolg van glaucoom gedeeltelijk verloren is gegaan. Klaagster maakt immers melding van `een nacht lang oogverblindende lichtflitsen' waarna haar linkeroog definitief is `stukgegaan'. Deze klachten doen eerder denken aan een acute achtersteglasvochtmembraamloslating dan aan de vorm van glaucoom die bij klaagster is vastgesteld en die over het algemeen een chronisch beloop heeft zonder acute momenten.

5.8. De conclusie van het voorgaande is dat niet is gebleken dat verweerder onzorgvuldig of nalatig heeft gehandeld. Evenmin is gebleken dat verweerder in 2006 een verkeerde diagnose heeft gesteld. Dit brengt met zich dat de klacht kennelijk ongegrond is en zonder verder onderzoek in raadkamer zal worden afgewezen.

5.9. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1 Klaagster beoogt met haar beroep haar klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert (impliciet) tot vernietiging van de bestreden beslissing en tot gegrond verklaring van het beroep.

4.2 De oogarts heeft hiertegen verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep te verwerpen.

Beoordeling

4.3 De behandeling van de zaak in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg.

Verder heeft klaagster geklaagd dat het Regionaal Tuchtcollege heeft miskend dat haar klacht in wezen betrof het niet verrichten van meer dan standaardonderzoek, gelet op haar risicoprofiel als negroide vrouw. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat, gelet op de klachten waarmee zij bij de oogarts kwam en de resultaten van het standaardonderzoek geen aanleiding bestond om meer onderzoek te doen, onafhankelijk van het risicoprofiel. Dat hier sprake is geweest van indirect racisme of indirecte discriminatie bij de oogarts dan wel het Regionaal Tuchtcollege, blijkt hier niet uit.

4.4 Het bovenstaande leidt tot de conclusie dat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter,

mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. A.Smeeing-van Hees, leden-juristen en

drs. J.G. Bollemeijer en prof. dr. P.J. Ringens, leden-beroepsgenoten en

mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 12 april 2016.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.