Tuchtrecht | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose | ECLI:NL:TGZRSGR:2016:45

ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2016:45

Datum uitspraak: 26-04-2016

Datum publicatie: 26-04-2016

Zaaknummer(s): 2015-238

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Verwijt tegen een huisarts (HAP-arts). Nagelaten behoorlijk onderzoek te doen bij patiente die bekend was met diabetes mellitus en die sinds 24 uren aanhoudend braakte, waardoor tijdige verwijzing naar het ziekenhuis is uitgebleven. Gegrond: De arts heeft nauwelijks onderzoek gedaan, te weinig vastgelegd in het medisch dossier en een onverantwoord risico genomen door de klachten van patiente aan een buikgriep toe te schrijven en haar met zetpillen naar huis te sturen. Doorhaling en schorsing bij wijze van voorlopige voorziening (artikel 48, lid 8 wet BIG) van de inschrijving.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Datum uitspraak: 26 april 2016 (bij vervroeging)

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. D.M. Pot, werkzaam te Leusden,

tegen:

C, huisarts,

werkzaam te D,

verweerder,

gemachtigde: mr. I.M.I. Apperloo, werkzaam te Amsterdam.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift, ontvangen op 8 oktober 2015

- het verweerschrift

- de repliek van de gemachtigde

- de dupliek van de gemachtigde

- de brief d.d. 26 januari 2016 van de gemachtigde van klaagster met als bijlage het medisch

dossier

- de rapportage van de onderzoekscommissie calamiteit E van 15 juni 2015

De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 5 april 2016. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster heeft nog een schriftelijke toelichting gegeven en overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster is de echtgenote van F, geboren in 1958 en overleden op 6 april 2015 op 56jarige leeftijd (hierna: patiente).

2.2 Patiente heeft op donderdag 2 april 2015 het spreekuur van de eigen huisarts bezocht. De huisarts heeft onder meer het volgende in het EMD (electronisch medisch dossier) vastgelegd: " S: spierkrampen, vreselijke dorst, veel drinken, veel plassen, moe. Op de glucosemeter buurvrouw vorige week 31 gemeten. O: snelle pols (90), RR 165/85. ECG: gda. Rhagaden. E: hyperglycaemie. P. morgen lab in G, als normale nierfunctie dan start met metformine. (...)"

2.3 Op vrijdag 3 april 2015 heeft bij patiente bloedonderzoek plaatsgevonden, waaruit een goede nierfunctie bleek. De huisarts heeft toen metformine (een middel dat de bloedglucose verlaagt en wordt gebruikt bij suikerziekte) voorgeschreven. Patiente is op zaterdag 4 april 2015 met deze medicatie gestart.

2.4 Op eerste Paasdag, zondag 5 april 2015, is om 09.19 uur namens patiente gebeld met de huisartsenpost (hap) met klachten over overgeven. Deze zijn geduid als mogelijke bijwerkingen van metformine. Geadviseerd is om daarmee te stoppen en na Pasen naar de eigen huisarts te gaan.

2.5 Op 5 april 2015 om 12.57 uur is opnieuw naar de hap gebeld, waarna rond 13.30 uur een consult bij verweerder plaats heeft gevonden (hierna ook: het consult). Patiente werd toen begeleid door klaagster. Verweerder kende patiente niet. Verweerder had geen informatie over patiente uit het centrale patienten informatiesysteem. Aan verweerder is verteld dat patiente sedert 4 april 2015 metformine gebruikte omdat haar bloedsuiker te hoog was (15,1 mmol/l nuchter); dat een week eerder een glucose van 31 was gemeten en dat patiente al 24 uur onophoudelijk braakte. Verweerder heeft de buik van patiente onderzocht terwijl zij op de onderzoekstafel lag. Een glucosewaarde is niet bepaald. Evenmin is de bloeddruk gemeten of temperatuur opgenomen.

Verweerder heeft van dit consult genoteerd:

"subjectief: Overgeven sinds gisteren, ook dunne def. Zsnds gisteren maag al van streek sinds januri omeprazol (...) en panta prazol helpt niets (...)

Objectief: Buik: epigastrio gevoelig Sigmoid en Ceacum niet sporadisch peristaltiek. Evaluatie: Maagfunctie stoornis Plan: Domperidon zetpillen. (....) Geen nazorg".

In overleg met een andere hap-arts heeft de apotheek aan patiente Primperan zetpillen meegegeven omdat Domperidon niet meer in de handel was.

2.6 Op 5 april 2015 om 17.33 uur is weer de hap gebeld, thans ook met klachten over ademhalingsmoeilijkheden bij patiente, waarna een visite is ingepland. Om 18.40 uur is een (andere) hap-arts bij patiente thuis gekomen. Deze trof een matig aanspreekbare patiente aan, heeft haar laten opnemen en heeft een ambulance besteld. Door diverse omstandigheden (onder meer grote drukte) is de ambulance pas om 20.30 uur bij patiente aangekomen. Patiente is vervolgens om 21.24 uur op de SEH van het ziekenhuis gearriveerd, waarna patiente, die zeer ziek en uitgedroogd bleek te zijn, is overgeplaatst naar de Intensive Care (IC). In de loop van de nacht is patiente overleden onder verdenking van een hypovolemische shock o.b.v. zeer ernstige dehydratie bij hyperglycaemische hyperosmolaire non-ketotische ontregeling. De internist vermoedde dat er sprake is geweest van een al langer bestaande hyperglycaemie (al langer bestaande te hoge glucoseconcentratie in het bloed) met daarbij uitdroging door aanhoudend braken. Een obductie is niet verricht.

2.7 De Huisartsenpost H heeft de calamiteitencommissie onderzoek laten doen naar de gang van zaken hetgeen heeft geresulteerd in een rapportage d.d. 15 juni 2015.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerder, zakelijk weergegeven, dat hij heeft nagelaten patiente behoorlijk te onderzoeken bij het consult op eerste Paasdag 5 april 2015 om 13.30 uur, waardoor een tijdige verwijzing naar het ziekenhuis is uitgebleven, met als gevolg het overlijden van patiente in de daaropvolgende nacht.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Vast staat dat verweerder bij het consult wist dat patiente bekend was met diabetes mellitus en dat zij sinds 24 uren aanhoudend braakte. Zoals verweerder ter zitting heeft gezegd was patiente er beroerd aan toe. Ondanks al deze signalen heeft verweerder de klachten van patiente louter toegeschreven aan een maag/ buikprobleem, zonder overigens - behoudens het onderzoeken van de buik - enig nader onderzoek te verrichten. Glucosemeting is achterwege gebleven, evenals het opnemen van bloeddruk of temperatuur. Verweerder ging er volgens zijn verklaring ter zitting van uit dat de klachten niet met diabetes zouden samenhangen. Ook samenhang met de sinds een dag gebruikte metformine achtte hij niet voor de hand liggend. Verweerder achtte het waarschijnlijk dat er sprake was van buikgriep die patiente een paar maanden eerder ook had gehad. Daarom heeft hij patiente met zetpillen tegen braken en misselijkheid naar huis gestuurd.

5.2 Aldus heeft verweerder ernstig verwijtbaar gehandeld. Hij heeft nagelaten een grondige anamnese af te nemen (dit was bij gebreke van een medisch dossier extra belangrijk), hij heeft het voor de hand liggende onderzoek, zoals het meten van de bloeddruk en een eenvoudige glucosemeting, achterwege gelaten en heeft nauwelijks iets vastgelegd in het medisch (waarnemings)dossier. Het grootste verwijt betreft echter dat hij zich niet heeft gerealiseerd dat een patiente die al 24 uur non-stop braakte ernstige uitdrogingsverschijnselen zou kunnen krijgen, hetgeen in combinatie met diabetes levensgevaarlijk zou (kunnen) zijn en tot onmiddellijke ziekenhuisopname diende te leiden (NHG richtlijn Diabetes mellitus type 2 M01, oktober 2013). Niets van dat al. Verweerder heeft naast het maagprobleem geen andere diagnose overwogen (verklaring verweerder bij calamiteitenonderzoek). Weliswaar heeft verweerder ter zitting nog aangevoerd dat hij een relatie met diabetes wel heeft overwogen, maar heeft verworpen, maar het College gaat aan deze opmerking voorbij. Niet alleen heeft de calamiteitencommissie anders begrepen, maar ook zijn deze andere diagnostische overwegingen niet vastgelegd door verweerder, zodat deze niet aannemelijk zijn geworden. Overigens is deze redenering van verweerder onnavolgbaar en onjuist. Naar het College begrijpt ging verweerder ervan uit dat patiente nog niet lang diabetes had, dat een paar dagen eerder een nuchtere glucose van 15,1 mmoll/l was gemeten en dat patiente sindsdien niet had gegeten. Louter op basis van deze niet geobjectiveerde veronderstellingen heeft verweerder aangenomen dat de glucosespiegel niet hoog kon zijn en suikerziekte als (mede)oorzaak van de klachten uitgesloten kon worden geacht. Deze veronderstellingen lagen niet voor de hand, ook niet omdat patiente er beroerd aan toe was zoals verweerder zelf heeft geconstateerd. Zij hadden bovendien met een eenvoudige glucosemeting bevestigd dan wel uitgesloten kunnen worden en zijn bovendien aantoonbaar onjuist gebleken. Daarenboven verdient opmerking dat verweerder aldus een onverantwoord risico heeft genomen, juist omdat een verkeerde risico-inschatting bij deze diabetes-patiente verstrekkende gevolgen kon hebben.

5.3 Verweerder heeft kortom slordig en ontoereikend gefunctioneerd en heeft geen blijk gegeven te beschikken over het van een (huis)arts te vergen kritisch vermogen tot reflectie op zijn doen en handelen. Ook in zijn schriftelijk verweer en ter zitting is van dit vermogen niet gebleken. Sterker nog, verweerder heeft ter zitting expliciet kenbaar gemaakt protocollen weinig zinvol te achten - de voormelde NHG-richtlijn heeft hij naar het oordeel van het College ten onrechte niet gevolgd -, terwijl zijn gebrekkige verslaglegging er op wijst dat een toetsbare opstelling niet op de voorgrond staat. Dit baart het College grote zorgen, zeker nu een dergelijke houding van een arts fatale gevolgen kan hebben, zoals ook in deze zaak waarbij in belangrijke mate ten gevolge van de opstelling van verweerder van een onnodig `delay' sprake is geweest.

5.4 Uit het voorgaande vloeit voort dat verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ten opzichte van patiente had horen te betrachten. Hij heeft niet de passende dan wel vereiste diagnostische handelingen verricht met de nodige gevolgen voor patiente. De klacht is dan ook gegrond.

5.5 Dit alles acht het College dusdanig ernstig, dat verweerder niet meer de mogelijkheid

moet krijgen om als arts te werken. Zijn kennis en kunde schiet ten ene male tekort, terwijl

het College niet meer het vertrouwen heeft dat verweerder deze voor zijn op handen zijnde

pensionering - verweerder is geboren in 1951 - in voldoende mate zal weten te

verwerven. Hierbij weegt ook mee dat verweerder in deze zaak geen inzicht heeft getoond in zijn ontoereikende functioneren en de oorzaak daarvan. Dit was nota bene al eerder geconstateerd door het Regionaal Tuchtcollege Den Haag in zijn (inmiddels onherroepelijke) uitspraak van 27 januari 2015 (kenmerk 2014-121), een paar maanden voordat de onderhavige kwestie zich afspeelde. In die uitspraak heeft het Tuchtcollege onder meer wegens het, als waarnemend huisarts, tekortschieten in de zorg - het verrichten van onvoldoende lichamelijk onderzoek waarbij er bovendien sprake was van karige verslaglegging - een waarschuwing opgelegd. Daarbij is in die uitspraak verder overwogen dat verweerder ter zitting niet de indruk had gegeven zich van zijn tekortschieten achteraf bezien genoegzaam bewust te zijn. Kennelijk heeft deze uitspraak evenmin tot enig inzicht en verbetering geleid. Kort voor de onderhavige kwestie heeft verweerder bovendien op de hap onder toezicht gestaan, ook dit heeft kennelijk niet tot enig inzicht en verbetering geleid. Het College acht het, gelet op voormeld kennelijk niet te corrigeren patroon van onvolkomenheden, niet langer verantwoord dat verweerder, die de praktijkvoering in augustus 2015 heeft beeindigd maar wel actief is gebleven als waarnemend huisarts, nog werkzaamheden verricht als (waarnemend) huisarts. Daarom wordt de volgende maatregel ter bescherming van de individuele gezondheidszorg noodzakelijk en passend geoordeeld.

5.6 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) bekend worden gemaakt op hierna te vermelden wijze.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

- haalt de inschrijving van verweerder in het BIG-register door;

- schorst bij wijze van voorlopige voorziening (ingevolge artikel 48, lid 8 Wet BIG) de inschrijving van verweerder in het BIG-register;

- bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter,

mr. M.E. Groeneveld-Stubbe, lid-jurist, G.A. van Meer, H.C. Baak en H.J.J. Koornstra-Wortel, leden-artsen bijgestaan door mr. E.C. Zandman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 26 april 2016.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.