ECLI:NL:TGZRZWO:2016:49

Datum uitspraak: 29-04-2016

Datum publicatie: 29-04-2016

Zaaknummer(s): 039/2015

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Gegrond, waarschuwing

Inhoudsindicatie: Klacht tegen arts-assistent. Klaagster werd door verloskundige verwezen naar ziekenhuis. De dienstdoend gynaecoloog werd ingelicht over de opname en afgesproken werd om klaagster een uur lang aan het CTG te leggen. Daarna zou beoordeeld worden of klaagster in het ziekenhuis moest gaan bevallen. Verweerster had die dag samen dienst met een collega arts assistent. Hoewel het college met verweerster van oordeel is dat de gynaecoloog als supervisor van de beide arts-assistenten de eindverantwoordelijkheid droeg, is het college desondanks van oordeel dat van verweerster gelet op haar mate van ervaring ook een eigen verantwoordelijkheid verwacht mocht worden. Deze verantwoordelijkheid brengt in de omstandigheden van dit geval, waarin verweerster naar de spoedpoli vertrok op het moment dat haar (onervaren en onbekwame) collega arts-assistent druk doende was met een andere bevalling en het beoordelingsmoment van het CTG van klaagster aanstaande was, mee dat zij er zorg voor had moeten dragen dat om 15.30 uur het CTG werd beoordeeld en besproken met de gynaecoloog. Waarschuwing.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 29 april 2016 naar aanleiding van de op 25 februari 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A en B, wonende te C,

bijgestaan door mr. M.A. Smits advocaat te Nijmegen,

k l a g e r s

-tegen-

D, arts, (destijds) werkzaam te C,

bijgestaan door mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- de repliek;

- de dupliek;

- e-mail d.d. 26 februari 2016 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerster met vragen aan verweerster;

- e-mail d.d. 8 maart 2016 van de gemachtigde van verweerster met antwoorden van verweerster op de gestelde vragen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 15 maart 2016, alwaar zijn verschenen klagers, bijgestaan door hun gemachtigde. Verweerster is met kennisgeving niet verschenen en heeft zich doen vertegenwoordigen door haar gemachtigde.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, 30 jaar oud, was voor de eerste keer zwanger. De zwangerschap verliep ongecompliceerd. Op 13 juni 2012 (bij een zwangerschap van 41 weken en een dag) vond er een regulier consult plaats op de verloskundigenpraktijk. Klaagster voelde goed leven en werd gestript. Op 14 juni 2012 belde klaagster met de verloskundige, omdat zij sinds de ochtend minder leven voelde en een hik die anders was dan anders. De verloskundige zag klaagster op de praktijk. Bij uitwendig onderzoek was er een beweeglijk kind te voelen. De hartactie van de baby was 100, maximaal 110. De verloskundige verwees klaagster naar het ziekenhuis met als hoofddiagnose "minder leven". Klaagster werd in het ziekenhuis opgevangen door de tweedelijnsverloskundige op de spoedpoli. Er werd in- en uitwendig onderzoek verricht en er was op dat moment vier centimeter ontsluiting. Er werd biometrie verricht en de hoeveelheid vruchtwater werd bepaald. In het dossier noteerde zij:

"Echo; AFI 8,5 cm, gewicht P10-50, GG 3278 gr, PI niet te meten, lijktA wat nulflow

VT ivm contracties P bijna verstreken, 3-4 cm staande vliezen

CTG op VK ivm mogelijke bradycardien"

De verloskundige begeleidde klaagster samen met een verpleegkundige van de spoedpoli naar de verloskamers en droeg haar over aan verweerster en haar collega arts-assistente. Rond 14.30 uur werd klaagster aan het CTG gelegd. De verloskundige heeft de dienstdoend gynaecoloog telefonisch op de hoogte gebracht dat klaagster in eerste instantie ter observatie aan het CTG op de verloskamer lag. Het beleid was: CTG maken gedurende een uur, daarna beoordelen en beslissen of klaagster retour zou gaan naar de eerste lijn of in het ziekenhuis zou blijven. De verpleegkundige die dienst had op de verloskamers heeft op dat moment een opnamegesprek gevoerd met klaagster omdat er op dat moment tijd voor was.

Rond 15.10 uur vertrok verweerster naar de polikliniek om daar werkzaamheden te verrichten. Voor vertrek bekeek zij samen met haar collega arts-assistente het CTG op het beeldscherm op de teampost. Om 16.00 uur belde haar collega arts-assistente met de gynaecoloog over het CTG. De gynaecoloog adviseerde klaagster over te nemen in de tweede lijn, de vliezen te breken en een schedelelektrode te plaatsen. De arts-assistente noteerde in het dossier:

"Patiente ligt nu 1 uur aan het CTG. Afgesproken was dat er 1 uur een CTG gemaakt zou worden, waarna overleg of pte overgenomen zou worden voor 2^e lijn, of retour 1^e lijn zou gaan.

Overleg met E: CTG blijft strak, geen acceleraties gezien. Daarom nu overname 2^e lijn en AROM en SE."

Verweerster was inmiddels teruggekomen op de verloskamers. Rond 16.15 uur ging zij met een verpleegkundige naar klaagster toe en legde uit dat klaagster in het ziekenhuis zou moeten bevallen. Zij vertelde dat het plan was om eerst de vliezen te breken en een schedelelektrode te plaatsen. In het dossier noteerde zij:

"S/ 16.30 In partu, moet weeen wegpuffen. goede controle heeft bevalplan, wil graag thuis bevallen

O: RR 110/60

VT: volledig verstreken portio 5 cm, CH1 stand niet te beoordelen, voorliggende vochtblaas die wat lekt. MHVW!

CTG: BF 110/min, geen acceleraties, wat matige deceleraties, suboptimaal, sinusoidale aspecten."

Zij overlegde met de gynaecoloog in de teampost terwijl zij zicht hadden op het CTG. De gynaecoloog adviseerde een MBO te verrichten.

Verweerster besprak dit met klagers. Het MBO was lastig af te nemen vanwege het nog niet goed ingedaalde caput en veel meconium in de koker. De uitslag van het MBO was 6.94/-17. In overleg met de gynaecoloog werd besloten tot een spoedsectio. Om 17.28 uur werd dochter F geboren in slechte conditie. Zij werd opgevangen door de kinderarts. Er was sprake van ernstige asfyxie met convulsies bij meconiumaspiratie. Er trad een longbloedig op. F is nog overgebracht naar het G in H maar is daar de volgende dag overleden.

Het ziekenhuis heeft een melding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en heeft een intern onderzoek gedaan. Er zijn gesprekken geweest met betrokken medewerkers en met klagers. Er is een definitieve rapportage calamiteitenonderzoek uitgebracht op 1 oktober 2012. De IGZ heeft bij brief van 15 november aan klagers laten weten dat zij de melding van het ziekenhuis hebben afgesloten.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

Klagers verwijten verweerster -zakelijk weergegeven- het volgende.

Verweerster is om 14.30 uur geinformeerd door de tweedelijnsverloskundige. Zij wist dat deze zich zorgen maakte. Daarnaast heeft zij om 15.00 uur van een verpleegkundige gehoord dat het CTG niet goed was. Om 15.10 uur ziet zij zelf het CTG, dat nooit accelaratief is geweest en dat zij zelf als suboptimaal kwalificeert. Op dat moment is er al een opeenstapeling van aanwijzingen dat het CTG niet goed is, maar zij onderneemt geen actie, waar dit wel had gekund en gemoeten. Zij had om 15.10 uur niet weg mogen gaan dan wel zij had om 15.30 uur terug moeten zijn, omdat zij het CTG na verloop van een uur had moeten beoordelen en bespreken met de gynaecoloog.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan.

Verweerster was op 14 juni 2012 in opleiding tot tropenarts en werkte sinds augustus 2011 op de afdeling gynaecologie. Zij had die middag dienst samen met een collega arts-assistente onder supervisie van de dienstdoend gynaecoloog. Verweerster en haar collega hebben, in samenspraak met de gynaecoloog, afgesproken dat de collega de werkzaamheden op de verloskamers zou verrichten en dat verweerster de andere werkzaamheden op de polikliniek en in de kliniek voor haar rekening zou nemen. Anders dan in de bijlagen bij het klaagschrift wordt gesuggereerd was het niet zo dat verweerster de andere arts-assistente diende te begeleiden. Zij waren gelijkwaardig en verrichtten beiden hun werkzaamheden onder supervisie van de gynaecoloog die de eindverantwoordelijkheid had. Verweerster was aanwezig op de teampost, toen zij om ongeveer 14.30 uur van de tweedelijnsverloskundige vernam dat klaagster op de verloskamers kwam te liggen. Er zou een CTG gedurende een uur gemaakt worden vanwege het feit dat klaagster minder leven voelde. Na afloop van de CTG-registratie zou beoordeeld worden of klaagster naar huis kon of dat zij wou worden overgenomen door de tweede lijn. Verweerster is niet betrokken geweest bij het aanleggen van het CTG en heeft klaagster op dat moment zelf ook niet gezien. Wel heeft zij op de teampost het CTG van klaagster gezien. Op dat moment maakte dat op haar geen zorgwekkende indruk. Verweerster betwist dat een verpleegkundige jegens verweerster haar zorgen over het CTG zou hebben geuit. Verweerster is om 15.10 uur naar de polikliniek vertrokken teneinde daar werkzaamheden te verrichten.

Het verwijt dat verweerster voorafgaande aan 15.10 uur ten onrechte geen actie heeft ondernomen op basis van het CTG is zonder grond. Het CTG was op dat moment niet zorgwekkend en er was ook overigens geen aanleiding om voorafgaande aan 15.10 uur een ander beleid te voeren dan is gedaan. Klagers suggereren dat het handelen van de tweedelijnsverloskundige op zich al tot extra waakzaamheid had moeten leiden maar verweerster bestrijdt dat.

Voorts suggereren klagers dat verweerster niet weg had mogen gaan maar op de verloskamers had moeten blijven. Verweerster bestrijdt dat met een beroep op de gemaakte werkafspraken. Klaagster zou in de gaten worden gehouden door de verpleegkundige en door haar collega arts-assistente met de gynaecoloog op de achtergrond. Het valt haar om die reden dan ook niet te verwijten dat zij om 15.30 uur niet op de teampost was om het CTG van klaagster te beoordelen. Overigens was zij steeds telefonisch bereikbaar. Verweerster had geen reden om te veronderstellen dat haar collega de situatie niet aan zou kunnen. Zij heeft dit in ieder geval niet aan verweerster kenbaar gemaakt. Verweerster betwist nadrukkelijk de aanwezigheid van door klagers genoemde opeenstapeling van aanwijzingen betreffende het CTG. Die aanwijzingen waren er niet en zij blijken ook niet uit het onderzoeksrapport dat is opgemaakt. Om 16.15 uur ging het niet om het ontbreken van bekwaamheden bij haar collega maar om een teveel aan andere werkzaamheden op dat moment. Verweerster heeft toen aangeboden de begeleiding van klaagster over te nemen. Zij is naar klaagster toegegaan om het door de gynaecoloog ingestelde beleid te bespreken. Klagers hadden veel vragen maar stemden na enige bedenktijd in met het breken van de vliezen. Voor zover klagers verweerster verwijten dat verweerster in deze onvoldoende met klagers heeft gecommuniceerd is dit in de visie van verweerster ongegrond. Verweerster heeft aan klagers duidelijk willen maken dat het CTG niet mooi was en dat doorgepakt moest worden door het breken van de vliezen en het plaatsen van een schedelelektrode. Verweerster heeft klagers er met veel moeite van kunnen overtuigen dat het ingezette beleid urgentie had. Toen bleek dat er sprake was van meconiumhoudend vruchtwater heeft verweerster dit meteen met de gynaecoloog besproken. De gynaecoloog heeft verweerster gevraagd om een MBO te doen. Dit heeft verweerster gedaan. Toen bleek dat de uitslag hiervan slecht was heeft de gynaecoloog besloten om een spoedsectio te verrichten.

Alles overziende is verweerster van oordeel dat zij jegens klagers niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college is van oordeel dat de beslissing van verweerster om rond 15.10 uur naar de spoedpoli te gaan te billijken is. Hiertoe is van belang dat er op dat moment een bevalling gaande was onder begeleiding van haar collega arts-assistente onder supervisie van de gynaecoloog en dat klaagster op dat moment aan het CTG lag. Ook naar het oordeel van het college gaf het CTG van klaagster op dat moment nog niet direct aanleiding tot zodanige verontrustheid die ook tot actie moest leiden. Wel was er de noodzaak om het CTG opnieuw te beoordelen rond 15.30 gezien de afwezigheid van acceleraties. Verweerster kon er daarom in deze omstandigheden voor kiezen naar de spoedpoli te gaan om daar patienten te zien.

Het college is evenwel van oordeel dat het wel op de weg van verweerster lag om haar vertrek naar de spoedpoli af te stemmen met haar collega arts assistente en/of de eindverantwoordelijke gynaecoloog en instructies achter te laten voor het geval zij niet om 15.30 uur terug zou zijn. Door dit na te laten is de verantwoordelijkheid van de zorg voor klaagster feitelijk bij haar collega arts-assistente komen te rusten. Verweerster had zich moeten realiseren dat deze collega deze verantwoordelijkheid zonder nadere instructie nog niet aankon, te meer nu zij reeds druk doende was met een andere bevalling. Het college kan verweerster niet volgen in haar stelling dat zij en haar collega gelijkwaardig waren qua bevoegdheden en bekwaamheden en dat zij er zonder meer vanuit kon gaan dat klaagster in de gaten zou worden gehouden door haar collega met de dienstdoend gynaecoloog als achterwacht. Verweerster werkte immers sinds augustus 2011 op de afdeling gynaecologie en zij mocht zelfstandig diensten draaien met de dienstdoend gynaecoloog als achterwacht maar haar collega zat nog in haar inwerkperiode en was nog maar net bezig met haar 20^e werkdag. Zodoende was zij nog niet zelfstandig bevoegd om het CTG te beoordelen en daaruit voortvloeiende beslissingen te nemen en uit te voeren. Gelet hierop is deze stelling van verweerster onaannemelijk.

Verweerster stelt dat zij niet de supervisor of begeleider was van haar collega, maar dat de gynaecoloog deze verantwoordelijkheid droeg. Hoewel het college met verweerster van oordeel is dat de gynaecoloog als supervisor van hen beiden de eindverantwoordelijkheid droeg, is het college desondanks van oordeel dat van verweerster gelet op haar mate van ervaring ook een eigen verantwoordelijkheid verwacht mocht worden. Deze verantwoordelijkheid brengt in de omstandigheden van dit geval, waarin verweerster naar de spoedpoli vertrok op het moment dat haar (onervaren en onbekwame) collega arts-assistent druk doende was met een andere bevalling en het beoordelingsmoment van het CTG van klaagster aanstaande was, mee dat zij er zorg voor had moeten dragen dat om 15.30 uur het CTG werd beoordeeld en besproken met de gynaecoloog.

De klacht is dus gegrond.

5.3

Verweerster heeft nog weersproken dat zij onvoldoende zou hebben gecommuniceerd met klagers. Aangezien de klacht hierop geen betrekking heeft, blijft dit verweer onbesproken.

5.4

Nu de klacht terecht is voorgedragen, zal een maatregel volgen. Het college neemt daartoe het volgende in aanmerking.

Verweerster was juni 2012 tien maanden werkzaam als arts-assistente in opleiding tot tropenarts. Bij de aanvang van de opleiding drukt een aanzienlijk deel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid van de assistent in opleiding op de schouders van de supervisor drukt. Naarmate de opleiding vordert verschuift die verantwoordelijkheid naar de assistent tot die bij het einde van de opleiding praktisch geheel voor rekening van de assistent komt. Verweerster is in dit verband aan te merken als relatief onervaren. Uit het interne onderzoek van het ziekenhuis is voorts gebleken dat er sprake was van falen in de organisatie van de zorg. Verweerster maakte hier deel vanuit. Wat verweerster onder deze omstandigheden persoonlijk te verwijten is, is van dien aard dat de lichtste maatregel, te weten een waarschuwing, passend is.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerster.

Aldus gedaan door mr. W.J.B. Cornelissen, voorzitter, mr. M. Willemse, lid-jurist, en

C.I.M. Aalders, dr. F. Brus en dr. P.J. Wahab, leden- artsen, in tegenwoordigheid van

mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 29 april 2016 door

mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.