------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2016:48

Datum uitspraak: 29-04-2016

Datum publicatie: 29-04-2016

Zaaknummer(s): 038/2015

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: Klacht tegen arts-assistent. Klaagster werd door verloskundige verwezen naar ziekenhuis. De dienstdoend gynaecoloog werd ingelicht over de opname en afgesproken werd om klaagster een uur lang aan het CTG te leggen. Daarna zou beoordeeld worden of klaagster in het ziekenhuis moest gaan bevallen. Verweerster was nog in haar inwerkperiode en liep die dag mee met een andere arts-assistent. Het college oordeel dat het verweerster niet te verwijten valt dat zij haar veronderstelling dat haar collega arts-assistente en de gynaecoloog meekeken met het CTG niet heeft gecontroleerd. Zij mocht hier gelet op haar eigen beperkte bevoegdheden en verantwoordelijkheden en de gemaakte afspraken vanuit gaan. Toen zij door een verpleegkundige gevraagd werd naar het beleid rond klaagster was het achteraf gezien beter geweest om actie te ondernemen. Het college is echter van oordeel dat dit gelet op de gegeven omstandigheden niet van haar verwacht kon en behoefde te worden. Zij was niet bevoegd, noch bekwaam om zelfstandig zonder supervisie een CTG te beoordelen en bovendien was zij in de gerechtvaardigde veronderstelling dat anderen meekeken naar het CTG en dat haar collega snel zou terugkomen. Klacht afgewezen.

------------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 29 april 2016 naar aanleiding van de op 25 februari 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A en B, wonende te C,

bijgestaan door mr. M.A. Smits advocaat te Nijmegen,

k l a g e r s

-tegen-

D, arts, (destijds) werkzaam te C,

bijgestaan door mr. T.A.M. van den Ende, advocaat te Zwolle,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 15 maart 2016, alwaar zijn verschenen klagers en verweerster, bijgestaan door hun gemachtigden. De gemachtigde van verweerster heeft een pleitnota overgelegd.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan. Klaagster,

30 jaar oud, was voor de eerste keer zwanger. De zwangerschap verliep ongecompliceerd. Op 13 juni 2012 (bij een zwangerschap van 41 weken en een dag) vond er een regulier consult plaats op de verloskundigenpraktijk. Klaagster voelde goed leven en werd gestript. Op 14 juni 2012 belde klaagster met de verloskundige, omdat zij sinds de ochtend minder leven voelde en een hik die anders was dan anders. De verloskundige zag klaagster op de praktijk. Bij uitwendig onderzoek was er een beweeglijk kind te voelen. De hartactie van de baby was 100, maximaal 110. De verloskundige verwees klaagster naar het ziekenhuis met als hoofddiagnose "minder leven". Klaagster werd in het ziekenhuis opgevangen door de tweedelijnsverloskundige op de spoedpoli. Er werd in- en uitwendig onderzoek verricht en er was op dat moment vier centimeter ontsluiting. Er werd biometrie verricht en de hoeveelheid vruchtwater werd bepaald. In het dossier noteerde de verloskundige:

"Echo; AFI 8,5 cm, gewicht P10-50, GG 3278 gr, PI niet te meten, lijkt

wat nulflow

VT ivm contracties P bijna verstreken, 3-4 cm staande vliezen

CTG op VK ivm mogelijke bradycardien"

De verloskundige begeleidde klaagster samen met een verpleegkundige van de spoedpoli naar de verloskamers en droeg haar over aan verweerster en een meer ervaren collega arts-assistent. Rond 14.30 uur werd klaagster aan het CTG gelegd. De verloskundige heeft de dienstdoend gynaecoloog telefonisch op de hoogte gebracht dat klaagster in eerste instantie ter observatie aan het CTG op de verloskamer lag. Het beleid was: CTG maken gedurende een uur, daarna beoordelen en beslissen of klaagster retour zou gaan naar de eerste lijn of in het ziekenhuis zou blijven. De verpleegkundige die dienst had op de verloskamers heeft op dat moment een opnamegesprek gevoerd met klaagster omdat er op dat moment tijd voor was.

Rond 15.10 uur vertrok de collega arts-assistent naar de polikliniek om daar werkzaamheden te verrichten. Voor vertrek bekeek zij samen met verweerster het CTG op het beeldscherm op de teampost. Om 16.00 uur belde verweerster met de gynaecoloog over een andere bevalling die zij aan het begeleiden was en vroeg in dit gesprek ook naar patiente en het CTG. De gynaecoloog zag toen het CTG en adviseerde klaagster over te nemen in de tweede lijn, de vliezen te breken en een schedelelektrode te plaatsen. Verweerster noteerde in het dossier:

"Patiente ligt nu 1 uur aan het CTG. Afgesproken was dat er 1 uur een CTG gemaakt zou worden, waarna overleg of pte overgenomen zou worden voor 2^e lijn, of retour 1^e lijn zou gaan.

Overleg met E: CTG blijft strak, geen acceleraties gezien. Daarom nu overname 2^e lijn en AROM en SE."

De verweersters collega arts-assistente was inmiddels teruggekomen op de verloskamers. Rond 16.15 uur ging deze collega met een verpleegkundige naar klaagster toe en legde uit dat klaagster in het ziekenhuis zou moeten bevallen. Zij vertelde dat het plan was om eerst de vliezen te breken en een schedelelektrode te plaatsen. In het dossier noteerde zij:

"S/ 16.30 In partu, moet weeen wegpuffen. goede controle heeft bevalplan, wil graag thuis bevallen

O: RR 110/60

VT: volledig verstreken portio 5 cm, CH1 stand niet te beoordelen, voorliggende vochtblaas die wat lekt. MHVW!

CTG: BF 110/min, geen acceleraties, wat matige deceleraties, suboptimaal, sinusoidale aspecten.

Zij overlegde met de gynaecoloog in de teampost terwijl zij zicht hadden op het CTG. De gynaecoloog adviseerde een MBO te verrichten.

De arts-assistente besprak dit met klagers. Het MBO was lastig af te nemen vanwege het nog niet goed ingedaalde caput en veel meconium in de koker. De uitslag van het MBO was 6.94/-17. In overleg met de gynaecoloog werd besloten tot een spoedsectio. Om 17.28 uur werd dochter F geboren in slechte conditie. Zij werd opgevangen door de kinderarts. Er was sprake van ernstige asfyxie met convulsies bij meconiumaspiratie. Er trad een longbloeding op. F is nog overgebracht naar het G in H maar is daar de volgende dag overleden.

Het ziekenhuis heeft een melding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en heeft een intern onderzoek gedaan. Er zijn gesprekken geweest met betrokken medewerkers en met klagers. Er is een definitieve rapportage calamiteitenonderzoek uitgebracht op 1 oktober 2012. De IGZ heeft bij brief van 15 november aan klagers laten weten dat zij de melding van het ziekenhuis hebben afgesloten.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

Klagers verwijten verweerster -zakelijk weergegeven- het volgende.

Verweerster bleek als basisarts in haar hoedanigheid van arts-assistente gynaecologie zelf niet op de hoogte te zijn welke bevoegdheden zij wel of niet had. Tevens verwijten klagers haar dat zij haar veronderstelling dat er door de dienstdoende gynaecoloog of de andere arts-assistente werd meegekeken op het CTG niet heeft gecheckt.

Voorts is het verweerster euvel te duiden dat zij pas anderhalf uur na de start van de CTG-registratie contact opnam met de gynaecoloog in plaats van dat al na een uur te doen conform instructie en het afgesproken beleid. Op het moment dat om 15.30 uur een verpleegkundige uitdrukkelijk aan haar meldde, terwijl er ook al om 15.00 uur een verpleegkundige hint was, dat zij de zorg over het CTG had, had zij zich moeten realiseren dat het beleid met zich bracht dat zij de gynaecoloog moest bellen. Deze vertraging is verwijtbaar aan verweerster.

Ter zitting heeft de gemachtigde van klagers gesteld dat klagers het verhaal van verweerster, zoals dat in de gedingstukken en het verhandelde ter zitting naar voren is gekomen, logisch en consistent vinden. Zij geloven wat verweerster vertelt. Vanwege de inhoud van het onderzoeksrapport hebben klagers verweerster naast de gynaecoloog en de andere arts-assistente betrokken bij de klacht. Verweerster betwist echter het onderzoeksrapport en doet dit naar de mening van klagers gemotiveerd en overtuigend. De vraag of verweerster in deze zaak tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld laten klagers aan het college. Het college zal de feiten moeten vaststellen en dan pas zal duidelijk zijn hoe het is gegaan. Daarom wordt de klacht tegen verweerster wel gehandhaafd.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan.

Verweerster wenst vooreerst te benadrukken dat zij zeer met klagers meeleeft. Zij betuigt haar diepste medeleven met het verlies van hun dochter F en hecht eraan te vermelden dat zij al in een vroeg stadium het gesprek met klagers wenste aan te gaan. Noch de maatschap gynaecologie, noch het ziekenhuis, noch de later ingestelde onderzoekscommissie heeft haar op haar verzoek gehoord. Dat spijt haar zeer. Zij is door de commissie niet verzocht haar antwoorden op schrift te stellen. Dat had zij graag gedaan. Verweerster heeft nu pas door de overlegde stukken bij het klaagschrift kennis genomen van de rapportage van de onderzoekscommissie en van de gespreksverslagen en de opgebouwde medische dossiers.

Verweerster is op 1 mei 2012 gestart met haar inwerkperiode als eerstejaars arts-assistent bij de maatschap gynaecologie. Vanwege parttime werk, promotie en huwelijk viel haar inwerkperiode langer uit dan normaal. Op 14 juni 2012 was het haar 20^e werkdag. Zij was volledig bekend met haar bevoegdheden. Zij was tijdens haar inwerkperiode onbekwaam om zonder supervisie zelfstandig zorg te verlenen. Daarom was zij bij de start van haar dienst om 8.00 uur samen met een andere arts-assistent ingedeeld op de afdeling zwangeren en verloskamers. Inwerken vond en vindt plaats door het inroosteren samen met een meer ervaren arts-assistent. Zowel deze ervaren arts-assistente als de dienstdoende gynaecoloog waren bekend met het feit dat verweerster in haar inwerkperiode zat. Zij is pas op 31 juli 2012 geautoriseerd voor de dienst. Verweerster heeft aan het begin van de dienst met de andere arts-assistente een verdeling gemaakt. De partus die toen aanstaande was zou door verweerster worden begeleid onder begeleiding van de arts-assistente en de gynaecoloog en de andere arts-assistente zou verantwoordelijk zijn voor de zorg op de afdeling zwangeren en de andere verloskamers. De gynaecoloog was ook met deze verdeling bekend nu hij door verweerster voortdurend op de hoogte is gehouden van de wijze waarop de andere partus verliep die verweerster begeleidde.

Om 14.30 uur hebben verweerster en de andere arts-assistente de overdracht van klaagster met de verloskundige besproken. De verloskundige vermeldde dat zij de gynaecoloog telefonisch had gesproken om klaagster over te dragen. Rond 15.10 uur hebben verweerster en de andere arts-assistente samen het CTG bekeken. De andere arts-assistente zei dat zij kort een patient zou zien op de poli en daarna terug zou komen om samen het CTG te bekijken en met de gynaecoloog te overleggen.

Rond 15.30 uur vroeg de verpleegkundige of er al een beslissing was genomen. Verweerster heeft toen gezegd dat zij zelf het CTG niet kon beoordelen maar dat de andere arts-assistente zo terug zou zijn om dat te beoordelen met de gynaecoloog. Zij was in de veronderstelling dat de gynaecoloog meekeek met de CTG-registratie en dat de andere arts-assistente er zo weer zou zijn en zich zou ontfermen over klaagster. Verweerster begeleidde die dag en ook na 15.30 uur een andere partus. Over deze partus nam zij om 16.00 uur telefonisch contact op met de gynaecoloog. Zij vroeg zijdelings in dat gesprek of er al naar klaagster was gekeken. De gynaecoloog bekeek toen tijdens het gesprek de CTG-registratie en gaf aan dat klaagster moest worden overgenomen in de tweede lijn en dat de vliezen gebroken moesten worden. Verweerster heeft toen onmiddellijk de andere arts-assistente gebeld en haar verzocht te komen. De andere arts-assistente heeft de opdracht van de gynaecoloog uitgevoerd en verweerster is verder niet bij klaagster betrokken geweest.

Verweerster is van mening dat zij alles heeft gedaan wat van haar als arts-assistente mocht worden verwacht. Dat neemt niet weg dat zij achteraf bezien uiteraard graag de arts-assistente en de gynaecoloog had gecontroleerd daar waar het de zorgverlening door hen betrof. Dat lag echter gezien haar positie niet in de rede en kon ook niet van haar worden verwacht.

Voorts merkt zij op dat bij de beoordeling van de vraag welke handelingen in welke fase van de opleiding over kunnen worden gelaten aan de arts-assistent om verricht te worden onder toeziend oog van de supervisor dan wel aan hem overgedragen kunnen worden waarbij de supervisor als achterwacht op afroep beschikbaar is, een doorslaggevende rol moet worden toegekend aan de inschatting die de supervisor mag hebben van de ervaring en vaardigheid van de arts-assistent. De supervisor kan slechts opdracht geven tot het zelfstandig verrichten van gynaecologische handelingen als hij redelijkerwijs mag aannemen dat de assistent bekwaam en bevoegd is. Dat heeft tot gevolg dat bij de aanvang van de opleiding een aanzienlijk deel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid van de assistent in opleiding op de schouders van de supervisor drukt. De mate van ervaring van verweerster was dermate gering dat de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid niet op haar rustte. Verweerster betwist dat zij onbewust onbekwaam zou zijn geweest. Zij was juist bewust onbekwaam. Daarom was er ook een werkverdeling gemaakt. De veelvuldige afstemming van verweerster met de gynaecoloog bij de andere partus wijst erop dat zij zich terdege bewust is geweest van haar (beperkte) bekwaamheid.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college is van oordeel dat verweerster aannemelijk heeft gemaakt dat zij goed op de hoogte was van haar bevoegdheden. Verweerster had nog geen enkele klinische ervaring, zij zat in haar inwerkperiode en het was pas haar 20^e werkdag. Zij had tot dat moment ongeveer vijf tot zeven bevallingen gedeeltelijk meegekeken, zo verklaarde verweerster ter zitting. Zij was nog niet tot de dienst toegelaten en mocht dus alleen onder strikte supervisie handelen. Verweerster heeft consistent verklaard en uitgelegd dat zij ingewerkt werd en dat zij daarom die dag meeliep met haar collega arts-assistente die meer ervaring had. Dat dit de gebruikelijke gang van zaken was blijkt ook uit het door verweerster overgelegde lokaal opleidingsplan arts-assistenten Obstetrie en Gynaecologie van het ziekenhuis uit 2012. Voorts heeft zij gedetailleerd verklaard over de afspraken die waren gemaakt. Zo heeft zij verklaard dat afgesproken was dat zij die dag voor het eerst een bevalling, die 's ochtends begonnen was, van begin tot eind zou begeleiden onder directe supervisie van de gynaecoloog. Dat zij hier druk mee zou zijn en geen tijd en aandacht kon hebben voor andere zaken acht het college aannemelijk. Het valt verweerster dan ook niet te verwijten dat zij haar veronderstelling dat haar collega arts-assistente en de gynaecoloog meekeken met het CTG niet heeft gecontroleerd. Zij mocht hier gelet op haar eigen beperkte bevoegdheden en verantwoordelijkheden en de gemaakte afspraken vanuit gaan. Toen zij om 15.30 uur door een verpleegkundige gevraagd werd naar het beleid rond klaagster was het achteraf gezien beter geweest om actie te ondernemen. Het college is echter van oordeel dat dit gelet op de gegeven omstandigheden niet van haar verwacht kon en behoefde te worden. Zij was niet bevoegd, noch bekwaam om zelfstandig zonder supervisie een CTG te beoordelen en bovendien was zij in de gerechtvaardigde veronderstelling dat anderen meekeken naar het CTG en dat haar collega snel zou terugkomen. Gelet op het voorgaande kunnen de klachten dan ook niet slagen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. W.J.B. Cornelissen, voorzitter, mr. M. Willemse, lid-jurist, en

C.I.M. Aalders, dr. F. Brus en dr. P.J. Wahab, leden- artsen, in tegenwoordigheid van

mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 29 april 2016 door

mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.