ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2016:46

Datum uitspraak: 03-05-2016

Datum publicatie: 03-05-2016

Zaaknummer(s): 2015-168a

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen kinderarts, dat hij te afwachtend is geweest na mogelijk eerder doorgemaakte darmaandoening (NEC) bij vroeg geboren baby met laag geboortegewicht, die enkele weken na zijn geboorte is overleden. Ongegrond. Arts heeft behandelbeleid adequaat aangepast en de nodige actie ondernomen. Evenmin tuchtrechtelijk verwijtbaar dat arts in nagesprek tegen ouders heeft gezegd dat hij de baby ook achteraf gezien niet anders zou hebben behandeld. Klacht afgewezen.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Datum uitspraak: 3 mei 2016

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, kinderarts,

werkzaam te D,

verweerder,

gemachtigde: H, werkzaam te d.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 16 juli 2015

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek met bijlagen

- de dupliek.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 8 maart 2016. De partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd vergezeld door haar echtgenoot; verweerder werd bijgestaan door H, die pleitnotities heeft overgelegd.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met andere, met de klacht samenhangende, klachten zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg tegen twee artsen, welke bekend zijn onder de dossiernummers 2015-168b respectievelijk 2015-168c.

2. De feiten

2.1 Klaagster en haar echtgenoot zijn de ouders van E (hierna: E), geboren in februari 2014 en overleden in maart 2014. Verweerder is als kinderarts werkzaam in het F te D. Verweerder is betrokken geweest bij de behandeling van E tijdens zijn dienst in van [..] tot [..] maart 2014 en van [..] tot [..] maart 2014 [van 20.00 tot 08.00 uur].

2.2 Klaagster was door het G te D naar het F verwezen bij een zwangerschapsduur van 23 weken en 5 dagen in verband met een groeivertraging van de baby en afwijkende dopplers op de echo. E werd geboren door middel van een spoedsectio wegens foetale nood bij een zwangerschapsduur van 26 weken en 3 dagen. Zijn geboortegewicht was 560 gram. In verband met hoge zuurstofbehoefte en aanhoudend dalen van de hartslag werd hij met mechanische beademing naar de afdeling Intensive Care Neonatologie gebracht. E is steeds beademd gebleven. Hij kreeg in verband met zijn zeer vroege geboorte en ernstige ondergewicht minimale enterale voeding, die slechts langzaam uitgebreid kon worden vanwege voedingsretenties en weinig tot geen meconiumlozing. Er was voorts sprake van een openblijvende ductus Botalli, de verbinding tussen de longslagader en de lichaamsslagader. Als behandeling werd hiervoor een ibuprofen kuur gestart, die echter werd afgebroken omdat E klinisch achteruitging in verband met een sepsis (bloedvergiftiging). Vanaf 6 maart 2014 werd de ductus behandeld met paracetamol, echter zonder het gewenste resultaat, het sluiten van de ductus.

2.3 Ingaande 28 februari 2014 is gestopt met de voeding en heeft E antibiotica gekregen, omdat er op basis van klinisch onderzoek en een buikoverzichtsfoto verdenking ontstond van een necrotiserende enterocolitis, afgekort NEC (een ernstige darmontsteking met verminderde doorbloeding van de darm) stadium II. Dit ging samen met het bestaan van een paralytische ileus (een verlamming van de darm) en een enterobacter sepsis (bloedvergiftiging door de enterobacter), waarvoor Meronem als antibioticum werd gegeven. Op 5 maart 2014 is weer gestart met de minimale enterale voeding. Op 10 maart 2014 is de voeding echter weer gestopt, wegens een bollere buik. De buikfoto van die dag liet uitgezette darmlissen zien, maar geen lucht in de darmwand en geen vrij lucht. In het verslag van het oudergesprek van 13 maart 2014 staat onder meer:

"Eerst dus het probleem van de ductus atackeren en daarna gaan we ons richten op de buik en het niet goed doorlopen van de voeding: OORZAAK? 1. Extreme pre-dysmatuur dus mogelijk onderontwikkelt colon. 2, status na infectie met mogelijk een vernauwing of stenose. 3. Stealfenomeen van de ductus met daarbij een slechtere doorbloeding van de darmen en voedingsproblemen? IP komende week kijken hoe het gaat met de voeding en als het niet doorloopt als eerste sdtap (IOM chirurg) colon inloop."

2.4 De ductus is op 14 maart 2014 chirurgisch gesloten door de thoraxchirurg.

2.5 In de periode daarna bleef E een bolle buik houden en kon de voeding niet opgehoogd worden. De klinische toestand van E gaf voor de artsen die hem toen behandelden nog geen redenen om een coloninloopfoto te laten maken noch om het behandelprotocol van NEC in te zetten.

2.6 Verweerder heeft tijdens zijn dienst in de avond van [..] tot de ochtend van [..] maart 2014 het ingezette beleid voortgezet. Toen bleek dat in de ochtend van [..] maart de klinische toestand van E verslechterde is hij met antibiotica gestart en heeft de voeding gestaakt. Daarnaast werd de mechanische ondersteuning van de ademhaling verhoogd. Verweerder heeft op de avond van [..] maart 2014 de toegediende antibiotica vervangen door antibiotica met een breder spectrum en aanvullend bloeddrukverhogende medicatie en natriumbicarbonaat toegediend. Dit leidde niet tot een verbetering van de toestand, waarna E in de nacht van [..] op [..] maart 2014 is overleden.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij vanaf [..] maart 2014 een te afwachtende houding heeft aangenomen. Verweerder heeft pas toen de hartslag daalde, ingegrepen door antibiotica te starten. Daarnaast verwijt klaagster verweerder dat hij in het eindgesprek, nadat E was overleden, heeft opgemerkt dat hij achteraf bezien E niet anders zou hebben behandeld. Klaagster heeft deze opmerking als pijnlijk ervaren.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Uit de stukken en de toelichting ter zitting blijkt dat de klacht over het niet-ingrijpen door verweerder betrekking heeft op de behandeling van de darmaandoening NEC. Uit het medisch dossier volgt dat de behandelende artsen, onder wie verweerder, vanwege de zeer vroege geboorte en het erg lage geboortegewicht, steeds bedacht zijn geweest op het ontstaan van een NEC en dat dit met de ouders is besproken. Eind februari 2014 waren er bij E aanwijzingen voor een NEC in combinatie met een sepsis. Conform het daarvoor bestaande protocol is toen gestopt met het geven van voeding en heeft E antibiotica gekregen.

5.2 Een persisterende ductus Botalli zorgt voor een toegenomen doorbloeding van de longen, met aanhoudende beademingsbehoefte, maar ook voor een verminderde doorbloeding van de darmen, met aanhoudende voedingsretenties en buikproblemen. Na het sluiten van de ductus werd eerst het effect daarvan afgewacht op de doorloop van de voeding van E. Als de doorloop van de voeding niet goed zou zijn, zou als eerste stap een coloninloopfoto worden gemaakt om te beoordelen of er sprake was van een vernauwing, een en ander zoals ook is vastgelegd in het verslag van het oudergesprek op 13 maart 2014. Van een ernstige achteruitgang van het klinische toestandsbeeld van E, die een verdenking op NEC zou kunnen doen ontstaan, was op die dagen geen sprake.

5.3 Op 19 maart 2014 was sprake van bloed bij de ontlasting. Daarvoor konden naast het ontstaan van een NEC ook andere oorzaken bestaan, zoals de al langer bestaande lage bloedplaatjes en het toegediend zijn van rectumcanules. E vertoonde weliswaar een bolle buik zoals ook reeds in de voorafgaande weken steeds het geval was geweest, maar gelet op het gegeven dat de buik soepel was en niet pijnlijk of glanzend, was er geen verdenking op een NEC, ook niet in combinatie met het bloedverlies. Daar komt bij dat op de op die datum (19 maart 2014) gemaakte buikoverzichtsfoto geen aanwijzingen (lucht in de darmwand of vrij lucht) te zien waren voor een NEC. Het College overweegt hierbij dat waar in het verslag van de radioloog wordt gesproken over verschijnselen "secundair aan NEC" hiermee niet wordt bedoeld dat sprake is van verschijnselen van een op dat moment aanwezige NEC, maar wordt gedoeld op verschijnselen die wijzen op een eerder doorgemaakte NEC. Dit strookt met het uit het medisch dossier blijkende gegeven dat e in een eerder stadium, eind februari 2014, mogelijk een NEC heeft doorgemaakt die door de behandelende artsen toen ook is onderkend en waarbij het NEC-behandelprotocol is ingezet (zie hiervoor onder 2.3).

5.4 Op 20 maart 2014 was opnieuw sprake van bloed bij de ontlasting, waarvoor de hiervoor onder 5.3 vermelde verklaringen konden bestaan. Ook op die dag waren klinisch geen verdere symptomen van NEC waargenomen. De telkens aanwezige bolle buik was soepel en niet pijnlijk of glanzend. De toen stabiele bloeddruk en voor E normale behoefte aan zuurstof wezen niet op een NEC. Evenmin was sprake van een ernstige achteruitgang van de klinische toestand van E. In de middag van 21 maart 2014 adviseerde de kinderchirurg om bij milde twijfel over NEC alsnog het NEC protocol te starten.

5.5 Op [..] maart 2014 nam verweerder de behandeling vanaf 20.00 uur over. Op basis van het lichamelijk onderzoek door de neonatoloog en de kinderchirurg die dag was geconcludeerd dat er geen sprake was van klinische symptomen die wezen op NEC of een sepsis. Bij aanvang van zijn dienst waren er geen signalen dat de klinische toestand van E was gewijzigd. De toestand van E werd in de loop van [..] maart 2014 instabieler. Een buikoverzichtsfoto liet opnieuw geen aanwijzingen zien voor de diagnose NEC, er was geen pneumatosis of vrij lucht geconstateerd. Desalnietemin is vanwege de klinische achteruitgang toch gestart met breedspectrum antibiotica (Augmentin en Tobramycine) en het staken van de minimale enterale voeding, een behandeling die past bij de verdenking sepsis en tevens verdenking NEC. De respiratoire ondersteuning werd gedurende de dag geintensiveerd en er werd gestart met circulatoire ondersteuning. Ondanks deze maatregelen trad er geen verbetering op.

Bij aanvang van de dienst van verweerder in de avond van [..] maart 2014 om 20.00 uur was de hartslag van E vertraagd van 160-170/min naar ongeveer 130/min. Er werd gedacht aan een therapieresistente shock, waarschijnlijk veroorzaakt door een bacteriele infectie. Verweerder heeft hierop aanvullende bloeddruk ondersteunende medicatie toegediend en de antibiotica vervangen door het breder dekkende Meropenem en Vancomycine. Daarnaast heeft verweerder extra natriumbicarbonaat toegediend. Ondanks toediening van adrenaline daalde de hartslag van E steeds verder, waarna E in aanwezigheid van klaagster en haar echtgenoot is overleden.

5.6 Het College is van oordeel dat verweerder zorgvuldig heeft gehandeld en vanaf de aanvang van zijn dienst de nodige actie heeft ondernomen om de situatie van E te verbeteren. Van een te afwachtende houding van verweerder is volgens het College geen sprake geweest. Toen bleek dat de klinische toestand van E verslechterde, heeft verweerder het beleid op adequate wijze aangepast en de nodige actie ondernomen. Het klinisch verloop en de bevindingen tot dat moment gaven voor verweerder geen aanleiding om hiertoe eerder tijdens zijn dienst van [..] maart 2014 over te gaan en eerder het NEC protocol te starten of een operatie te overwegen.

5.7 Verweerder heeft in de stukken en ter zitting bevestigd dat hij zich kan voorstellen dat hij klaagster in het eindgesprek heeft verteld dat hij E achteraf bezien niet anders zou hebben behandeld. Verweerder heeft toegelicht dat hij met zijn opmerking heeft willen aangeven dat ondanks dat alles is geprobeerd, het niet gelukt is om het leven van E te redden en dat, ook met de kennis van het beloop, hij achteraf medisch gezien niet anders zou hebben kunnen handelen. Verweerder heeft aangegeven dat hij het betreurt dat klaagster verdriet heeft gehad van deze opmerking en dat dit allesbehalve zijn bedoeling is geweest. Het College ziet hier geen tuchtrechtelijke verwijtbaarheid.

5.8 De conclusie is dat verweerder met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. H.M. Wattendorff, lid-jurist, dr. A.L.M. Mulder, prof.dr. J.F. Hamming en dr. A.M.J.S. Vervest, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 3 mei 2016.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.