ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2016:190

Datum uitspraak: 19-05-2016

Datum publicatie: 19-05-2016

Zaaknummer(s): c2015.380

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen gynaecoloog. Klaagster, zelf huisarts, is door een collega van verweerster gezien en vervolgens doorverwezen naar een verweerster voor een hysteroscopie. Klaagster verwijt verweerster dat zij de poliep niet goed heeft verwijderd en voorts, kort gezegd, onzorgvuldigheid en onvoldoende communicatie. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen en het beroep van klaagster wordt verworpen.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.380 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., gynaecoloog, werkzaam te D., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 19 september 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. - hierna de gynaecoloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 20 oktober 2015, onder nummer 2014-240b, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De gynaecoloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2015.379 en C2015.381 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 29 maart 2016, waar zijn verschenen klaagster en de gynaecoloog, bijgestaan door

mr. De Jong voornoemd.

Zowel klaagster als de gynaecoloog en haar gemachtigde hebben hun respectieve standpunten nader toegelicht. Klaagster heeft dat gedaan aan de hand van een pleitnota die zij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

2.1 Klaagster heeft zich met klachten van buikpijn en irregulair bloedverlies gewend tot de afdeling gynaecologie van het E. ziekenhuis te D. Klaagster is zelf huisarts; er was sprake van een zogenaamde `zelfverwijzing'.

2.2 Klaagster is op 28 juni 2012 gezien door een collega van verweerster, namelijk F., gynaecoloog (verweerster in de zaak 2014-240a).

F. heeft klaagster onderzocht en daarbij een vaginale echo verricht. In de decursus heeft F. onder meer genoteerd: "(...) endometrium geen afwijkingen behoudens net boven cervix structuur van 31x18mm, imponenerend als poiep. Linker adnex gb, rechter adnex simpele cyste van 3cm". Bij brief van 2 juli 2012 heeft zij aan de huisarts gerapporteerd:"Bij gynaecologisch onderzoek worden aan het myometrium geen duidelijke afwijkingen gevonden en laag in het cavum wordt een structuur gezien van 31 x 18 mm met verder een dun endometrium.

De structuur imponeert als een poliep, myoom niet uitgesloten. Linker adnex geen bijzonderheden, rechter adnex simpele cyste van 3 cm. (...)".

2.3. F. heeft klaagster vervolgens verwezen naar verweerster, voor een hysteroscopie, een verrichting waarin verweerster is gespecialiseerd.

De hysteroscopie heeft plaatsgevonden op 9 augustus 2012. Daarover staat in de decursus genoteerd:

"POK:

diagn hysteroscopie grote cervicale poliep/myoom

dun steeltje tot in cvum, cvum verder gb

IS structturr van 3 cm puilt uit ostium, afgedraaid, brokkelt uit elkaar

nagecuretteerd (...)"

2.4. Op 15 augustus 2013 heeft klaagster zich wederom bij de maatschap gynaecologie gemeld. Zij is toen gezien door G., gynaecoloog (verweerster in de zaak 2014-240d). G. heeft toen wederom een poliep geconstateerd. Over dit consult staat in de decursus vermeld:

"Heeft het idee dat ze het zelfde probleem heeft als vorige jaar

Afgelopen maanden veel slijmproductie.

Gaat nu weer bloeden onregelmatig en buikpijn thv symphyse

Tve: poliep hoog in cervix, iet irr endometrium

Is gave nulli cervix

Advies: versapoint +pa

Gezien localisatie en pijn vorige keer wsch handig cervicaal blok te geven"

2.5. G. heeft klaagster vervolgens verwezen naar haar collega H., gynaecoloog, voor een hysteroscopie, met het advies de versapoint-methode toe te passen. Die ingreep heeft plaatsgevonden op 10 september 2013. Daarbij is de poliep met de versapoint-methode verwijderd. In de brief aan de huisarts van 30 december 2013 schrijft H., na nog een controle op 28 november 2013:

"Bij transvaginale echografie is er een midcyclisch heterogeen endometrium van

9 mm dik. Mogelijk nog kleine poliepjes aanwezig. Het rechter adnex laat het beeld van een endometrioom zien van 3,5 cm. Ter hoogte van het linker adnex, behalve veel follikels, geen afwijkingen. (...) Over drie maanden zal de cyste echografisch worden gecontroleerd."

2.6. Vervolgens heeft klaagster zich gewend tot de maatschap gynaecologie in het I. ziekenhuis en vervolgens in het J. Ziekenhuis te K..

Op 2 mei 2014 is daar bij haar een hysteroscopie verricht. Daaromtrent wordt in een brief d.d. 11 mei 2014 aan klaagster vermeld:

"Ingreep: op 02-05-2014 onderging mevrouw een therapeutische hysteroscopie waarbij polipeus weefsel verwijderd werd. Hierna werd overgegaan op een laparoscopie, waarbij beiderzijds een cystectomie van macroscopisch endometriosecysten verricht werd. (...)

PA onderzoek:

Endometrium biopten: poliepeus endometriumslijmvlies zonder aanwijzingen voor hyperplasie, atypie of maligniteit.

Cystewand ovarium rechts: tekenen van oude bloeding: mogelijk in het kader van endometriose. Geen aanwijzingen voor (borderline) maligniteit.

Cystewand ovarium links: endometriose en focaal metaplastische veranderingen: geen aanwijzingen voor (borderline) maligniteit."

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerster, zakelijk weergegeven, een gebrek aan expertise, onzorgvuldigheid, onvoldoende dossiervorming, onvoldoende communicatie met klaagster en met verweersters collega's, onvoldoende continuiteit in de patientenzorg en het onvoldoende serieus nemen van klaagster.

Meer in het bijzonder verwijt klaagster verweerster:

- dat zij de poliep niet goed heeft verwijderd;

- dat zij onvoldoende heeft gedacht aan de mogelijkheid van endometriose;

- dat zij aan klaagster niet heeft verteld over de cyste in het rechter ovarium;

- dat zij ten onrechte geen controle heeft toegestaan;

- dat er voor de verrichting van H. ten onrechte een verkeerd DBC is gedeclareerd;

- dat zij ten onrechte geen inzage heeft gekregen in de mutaties van haar medisch dossier.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Ter toetsing staat of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Het gaat er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2. Het verwijt dat verweerster de bij klaagster bestaande endometriose niet heeft herkend en daaraan ten onrechte niet heeft gedacht, is ongegrond. In mei 2014 is bij klaagster endometriose geconstateerd. Dit is een diagnose die moeilijk met 100% zekerheid valt vast te stellen. Zekerheid daarover kan alleen bij een operatie worden verkregen. Uit het dossier is niet af te leiden wanneer de endometriose is ontstaan. Het valt niet met zekerheid te stellen dat de in mei 2014 geconstateerde endometriose ook in augustus 2012 heeft bestaan. De klachten die het meest bij endometriose passen zijn chronische buikpijn en pijnlijke menstruaties. Deze klachten passen echter ook bij de door verweerster waargenomen poliep. Het beleid om allereerst de poliep te behandelen en daarna te kijken hoe de klachten zich zouden ontwikkelen, valt binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

5.3. Ook de klacht dat verweerster de poliep niet goed heeft verwijderd, is ongegrond. Klaagster baseert die klacht op het feit dat er in augustus 2013, dus een jaar later, weer een poliep is aangetroffen, in combinatie met haar stelling dat verweerster tijdens de ingreep niets kon zien door het bloed. Het College acht het echter het meest waarschijnlijk dat de in augustus 2013 geconstateerde poliep een teruggekeerde poliep (een recidief) was en niet een uit een residu wederom uitgegroeide poliep. Dit soort poliepen hebben een neiging tot recidiveren. Ook gezien het feit dat klaagster tussen augustus 2012 en augustus 2013 geen last heeft gehad van bloedingen, maar uiteindelijk is teruggekomen met name vanwege buikpijn, is het onwaarschijnlijk dat de poliep in augustus 2012 slechts partieel is verwijderd. Dan zou men namelijk reeds eerder weer bloedingen verwachten. Het College ziet de vraag of sprake is van een cervicale poliep dan wel van een endometriumpoliep als een voornamelijk semantische discussie. Veelal wordt in de praktijk gesproken van een cervicale poliep, terwijl het duidelijk is dat de poliep zijn origine heeft in het endometrium. Verweerster heeft ten slotte in haar verslag van de hysteroscopie genoteerd dat sprake was van een cervicale poliep. Daarmee heeft zij de lokalisatie van de poliep, zij het summier, weergegeven. Ook de klacht dat sprake is van onvoldoende dossiervorming zal daarom worden afgewezen.

5.4. Ten slotte is ook het verwijt ongegrond dat verweerster klaagster niet over het bestaan van de cyste in de rechter adnex heeft geinformeerd. Het betrof een simpele cyste. Een simpele of functionele cyste is een cyste die bij de eisprong ontstaat. Het bestaan van een dergelijke cyste is niet alarmerend en behoeft niet te worden vervolgd. Het feit dat klaagster niet over die cyste is geinformeerd, is dan ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.5. Dan de klacht dat verweerster geen controle heeft toegestaan. Het College is van oordeel dat het beleid om geen standaard-controle te bepalen, binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening past. Klaagster beroept zich er echter op dat zij uitdrukkelijk en met klem om een controle heeft verzocht. Verweerster heeft ter zitting verklaard dat zij zich dat niet kan herinneren. Het medisch dossier biedt geen steun voor de stelling van klaagster. Klaagster en verweerster verschillen daar dus van mening over, maar het College kan niet uitmaken wie van beiden daarin gelijk heeft, omdat aan het woord van de een niet meer geloof gehecht kan worden dan aan het woord van de ander. Het is vaste tuchtrechtspraak in gevallen als deze, waarbij de lezingen van beide partijen uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld wat de feitelijke gang van zaken is geweest, dat het verwijt van klaagster op het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klager minder geloof verdient dan dat van de verweerster, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het College dus hier niet vaststellen.

5.6. Het feit dat collega H. - volgens klaagster - een verkeerde DBC heeft gedeclareerd, valt niet tuchtrechtelijk aan verweerster te verwijten. Het tuchtrecht ziet immers op het persoonlijk handelen van verweerster.

5.7. Het verwijt dat verweerster ten onrechte geen inzage heeft gegeven in de mutaties van het medisch dossier, ten slotte, slaagt evenmin. Klaagster heeft haar verzoek gericht aan de Raad van Bestuur; de weigering van de Raad van Bestuur valt niet tuchtrechtelijk aan verweerster te verwijten.

5.8. De conclusie is dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 In beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht.

Zij concludeert - impliciet - tot gegrondverklaring van haar beroep.

4.2 De gynaecoloog heeft in beroep verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.2 De behandeling van de zaak in beroep heeft geen ander licht op de zaak

geworpen. Het Centraal Tuchtcollege kan zich verenigen met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de gynaecoloog met betrekking tot het consult van 9 augustus 2012 geen verwijt kan worden gemaakt.

Het Centraal Tuchtcollege neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over.

Dit betekent dat het beroep wordt verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter,

mr. W.P.C.M. Bruinsma en mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en

dr. P.J.Q. van der Linden en drs. F.M.M. van Exter, leden-beroepsgenoten en

mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting

van 19 mei 2016. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.