ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2016:191

Datum uitspraak: 19-05-2016

Datum publicatie: 19-05-2016

Zaaknummer(s): c2015.381

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen gynaecoloog. Bij klaagster, zelf huisarts, is door een collega van verweerster een jaar eerder een poliep verwijderd. Klaagster meldt zich met dezelfde klachten als een jaar eerder bij verweerster die haar doorverwijst naar een collega voor, opnieuw, een hysteroscopie. Klaagster verwijt verweerster onder meer dat zij de later ontdekte endometriose niet heeft herkend en voorts, kort gezegd, onzorgvuldigheid en onvoldoende communicatie. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen en het beroep van klaagster wordt verworpen.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.381 van:

A.,wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., gynaecoloog, werkzaam te D., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 19 september 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. - hierna de gynaecoloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 20 oktober 2015, onder nummer 2014-240d, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De gynaecoloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2015.379 en C2015.380 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 29 maart 2016, waar zijn verschenen klaagster en de gynaecoloog, bijgestaan door

mr. De Jong voornoemd.

Zowel klaagster als de gynaecoloog en haar gemachtigde hebben hun respectieve standpunten nader toegelicht. Klaagster heeft dat gedaan aan de hand van een pleitnota die zij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

2.1 Klaagster heeft zich met klachten van buikpijn en irregulair bloedverlies gewend tot de afdeling gynaecologie van het E. ziekenhuis te D. Klaagster is zelf huisarts; er was sprake van een zogenaamde `zelfverwijzing'.

2.2 Klaagster is op 28 juni 2012 gezien door F., gynaecoloog (verweerster in de zaak 2014-240a). F. heeft klaagster onderzocht en daarbij een vaginale echo verricht. In de decursus heeft verweerster onder meer genoteerd:"(...) endometrium geen afwijkingen behoudens net boven cervix structuur van 31x18mm, imponenerend als poiep. Linker adnex gb, rechter adnex simpele cyste van 3cm". F. heeft bij brief van 2 juli 2012 aan de huisarts gerapporteerd: "Bij gynaecologisch onderzoek worden aan het myometrium geen duidelijke afwijkingen gevonden en laag in het cavum wordt een structuur gezien van 31 x 18 mm met verder een dun endometrium. De structuur imponeert als een poliep, myoom niet uitgesloten. Linker adnex geen bijzonderheden, rechter adnex simpele cyste van 3 cm. (...)".

2.3. F. heeft klaagster vervolgens verwezen naar collega G., gynaecoloog (verweerster in de zaak 2014-240b) voor een hysteroscopie, een verrichting waarin G. is gespecialiseerd. De hysteroscopie heeft plaatsgevonden op 9 augustus 2012. Daarover staat in de decursus genoteerd:

"POK:

diagn hysteroscopie grote cervicale poliep/myoom

dun steeltje tot in cvum, cvum verder gb

IS structturr van 3 cm puilt uit ostium, afgedraaid, brokkelt uit elkaar

nagecuretteerd (...)"

2.4. Op 15 augustus 2013 heeft klaagster zich wederom bij de maatschap gynaecologie gemeld. Zij is toen gezien door verweerster. Verweerster heeft toen wederom een poliep geconstateerd. Over dit consult staat in de decursus vermeld:

"Heeft het idee dat ze het zelfde probleem heeft als vorige jaar

Afgelopen maanden veel slijmproductie.

Gaat nu weer bloeden onregelmatig en buikpijn thv symphyse

Tve: poliep hoog in cervix, iet irr endometrium

Is gave nulli cervix

Advies: versapoint +pa

Gezien localisatie en pijn vorige keer wsch handig cervicaal blok te geven"

2.5. Verweerster heeft klaagster vervolgens verwezen naar haar collega H., gynaecoloog, voor een hysteroscopie, met het advies de versapoint-methode toe te passen. Die ingreep heeft plaatsgevonden op 10 september 2013. Daarbij is de poliep met de versapoint-methode verwijderd. In de brief aan de huisarts van 30 december 2013 schrijft H., na nog een controle op 28 november 2013:

"Bij transvaginale echografie is er een midcyclisch heterogeen endometrium van

9 mm dik. Mogelijk nog kleine poliepjes aanwezig.

Het rechter adnex laat het beeld van een endometrioom zien van 3,5 cm. Ter hoogte van het linker adnex, behalve veel follikels, geen afwijkingen. (...) Over drie maanden zal de cyste echografisch worden gecontroleerd."

2.6. Vervolgens heeft klaagster zich gewend tot de maatschap gynaecologie in het I. ziekenhuis en vervolgens in het J. Ziekenhuis te K.. Op

2 mei 2014 is daar bij haar een hysteroscopie verricht. Daaromtrent wordt in een brief d.d. 11 mei 2014 aan klaagster vermeld:

"Ingreep: op 02-05-2014 onderging mevrouw een therapeutische hysteroscopie waarbij polipeus weefsel verwijderd werd. Hierna werd overgegaan op een laparoscopie, waarbij beiderzijds een cystectomie van macroscopisch endometriosecysten verricht werd. (...)

PA onderzoek:

Endometrium biopten: poliepeus endometriumslijmvlies zonder aanwijzingen voor hyperplasie, atypie of maligniteit.

Cystewand ovarium rechts: tekenen van oude bloeding: mogelijk in het kader van endometriose. Geen aanwijzingen voor (borderline) maligniteit.

Cystewand ovarium links: endometriose en focaal metaplastische veranderingen: geen aanwijzingen voor (borderline) maligniteit."

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerster, zakelijk weergegeven, een gebrek aan expertise, onzorgvuldigheid, onvoldoende dossiervorming, onvoldoende communicatie met klaagster en met verweersters collega's, onvoldoende continuiteit in de patientenzorg en het onvoldoende serieus nemen van klaagster.

Meer in het bijzonder verwijt klaagster verweerster:

- dat zij bij de vaginale echo de endometriose niet heeft herkend en daaraan ten onrechte ook niet heeft gedacht;

- dat zij alleen de volgens klaagster niet goed verwijderde poliep heeft beschreven en niet ook de volgens klaagster toen al aanwezige twee kleine poliepen;

- dat zij de waargenomen cyste in het rechter ovarium niet aan klaagster heeft medegedeeld;

- dat er voor de verrichting van H. ten onrechte een verkeerd DBC is gedeclareerd;

- dat zij ten onrechte geen inzage heeft gekregen in de mutaties van haar medisch dossier.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Ter toetsing staat of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Het gaat er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2. Het verwijt dat verweerster de bij klaagster bestaande endometriose niet heeft herkend en daaraan ten onrechte niet heeft gedacht, is ongegrond. In mei 2014 is bij klaagster endometriose geconstateerd. Dit is een diagnose die moeilijk met 100% zekerheid valt vast te stellen. Zekerheid daarover kan alleen bij een operatie worden verkregen. Uit het dossier is niet af te leiden wanneer de endometriose is ontstaan. Het valt niet met zekerheid te stellen dat de in mei 2014 geconstateerde endometriose ook in augustus 2013 heeft bestaan dan wel had moeten worden herkend. De klachten die het meest bij endometriose passen zijn chronische buikpijn en pijnlijke menstruaties. Deze klachten zijn veel voorkomend, atypisch en kunnen ook passen bij de door verweerster waargenomen poliep. Het beleid om allereerst de poliep te behandelen en daarna te kijken hoe de klachten zich zouden ontwikkelen, valt binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

5.3. Verweerster heeft niets over de echo van de ovaria opgeschreven. Het College gaat er daarom van uit dat ze geen afwijkend beeld heeft gezien; dat heeft verweerster ter zitting ook zo gezegd. Het ware beter geweest als verweerster ook de ovaria had beschreven maar dit is niet ernstig genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Om deze reden acht het College het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerster de cyste in de rechter adnex niet heeft beschreven en daarover niet met klaagster heeft gesproken.

5.4. Het verwijt dat verweerster nog twee poliepen moet hebben gezien en deze ten onrechte niet heeft beschreven, is eveneens ongegrond. Het kan niet worden vastgesteld dat deze twee poliepen in augustus 2013 reeds aanwezig waren. Dat volgt niet uit het enkele feit dat ze in mei 2014 zijn aangetroffen. Verweerster heeft de poliepen niet beschreven en herinnert zich niet de poliepen te hebben gezien. H. heeft die in september 2013 ook niet vastgesteld. In het OK-verslag van 10 september 2013 heeft H. genoteerd: "Cavum met hyperplastisch poliepeus opgebouwd endometrium, deels gevaporiseerd." H. heeft op 28 november 2013 in de decursus genoteerd; "TVE: em 9 mm midcyclisch hetrogeen met kleine poliepjes mogelijk". Het staat dus niet vast dat die poliepen er toen al waren.

5.5. Ook de klacht dat verweerster geen lokalisatietekening heeft gemaakt, wordt afgewezen. Verweerster heeft klaagster verwezen voor een versapoint-behandeling. Zij heeft in de decursus genoteerd dat sprake was van een cervicale poliep. Daarmee heeft zij de locatie van de poliep voor haar collega H. voldoende aangeduid. Daarbij wordt opgemerkt dat in de praktijk wordt gesproken van een `cervicale poliep' terwijl voor de betrokken artsen duidelijk is dat de origine van de poliep in het endometrium zit. Over de locatie van de poliep kon dus geen misverstand bestaan.

5.5. Het feit dat collega H. - volgens klaagster - een verkeerd DBC heeft gedeclareerd, valt niet tuchtrechtelijk aan verweerster te verwijten. Het tuchtrecht ziet immers op het persoonlijk handelen van verweerster.

5.6. Het verwijt dat verweerster ten onrechte geen inzage heeft gegeven in de mutaties van het medisch dossier, ten slotte, slaagt evenmin. Klaagster heeft haar verzoek gericht aan de Raad van Bestuur; de weigering van de Raad van Bestuur valt niet tuchtrechtelijk aan verweerster te verwijten.

5.6. De conclusie is dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 In beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht. Zij

concludeert - impliciet - tot gegrondverklaring van haar beroep.

4.2 De gynaecoloog heeft in beroep verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 De klacht heeft betrekking op het consult van 15 augustus 2013 waarbij de gynaecoloog klaagster heeft onderzocht, een vaginale echo heeft verricht en klaagster heeft doorverwezen naar een collega voor een hysteroscopie, met het advies daarbij de versapoint-methode toe te passen. Met betrekking tot dit consult stelt het Centraal Tuchtcollege voorop dat de aldaar door klaagster gepresenteerde klachten pasten bij een recidief of een residu van de eerder verwijderde poliep, terwijl ook de door de gynaecoloog gemaakte echo in die richting wees. Het ontmoet bij het Centraal Tuchtcollege dan ook geen bedenkingen dat de gynaecoloog klaagster voor een hysteroscopie heeft doorverwezen. Het verwijt dat de gynaecoloog naar aanleiding van dit consult niet de diagnose endometriose heeft gesteld is daarmee ongegrond.

4.4 Het verwijt dat de gynaecoloog geen nacontrole met klaagster heeft afgesproken is ongegrond nu het kennelijk gehanteerde beleid om in een geval als het onderhavige geen standaardcontrole te bepalen past binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

4.5 Ook voor het overige heeft de behandeling van de zaak in beroep geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege kan zich verenigen met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over. Dit betekent dat het beroep wordt verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter,

mr. W.P.C.M. Bruinsma en mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en

dr. P.J.Q. van der Linden en drs. F.M.M. van Exter, leden-beroepsgenoten en

mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting

van 19 mei 2016. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.