ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2016:67

Datum uitspraak: 14-06-2016

Datum publicatie: 14-06-2016

Zaaknummer(s): 2015-087

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een orthopedisch chirurg. Verkeerde diagnose gesteld, waardoor klaagster onnodig een heupoperatie heeft ondergaan Gegrond: te lichtvaardig overgegaan tot een totale heupprothese (THP). Een axiale roentgenfoto van aangedane heup ontbreekt. Anamnese was onvolledig, of daarvan is onvolledig verslag gedaan. Er was een flexie van 160o wat moet worden beoordeeld als niet beperkt. Het lichamelijk onderzoek bood geen aanwijzingen voor artrose en er is verder geen lichamelijk onderzoek naar de rug verricht. De uitslag van de marcainisatietest is onvoldoende grondslag voor het zonder meer gegeven advies van een THP. Overige klachtonderdelen ongegrond. Waarschuwing.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Datum uitspraak: 14 juni 2016

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, orthopeed,

werkzaam te D,

verweerder,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, werkzaam te Zwolle.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlage, ontvangen op 14 april 2015

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek met bijlage

- de brief van klaagster van 26 juni 2015

- de dupliek met bijlage.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 19 april 2016. De partijen, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Klaagster, geboren in 1935, is in 2013 en 2014 onder behandeling geweest van verweerder. In januari 2013 is zij door de huisarts naar verweerder verwezen. In de verwijsbrief is een deel van het huisartsenjournaal opgenomen, waarin staat vermeld:

"22-01-13 S fors last van heupen foto laat artrose zien (beginnend) komt mn `snachts niet uit met artrose verzoek verw ortho (...)

15-01-13 S al langer last van re heup, nu ook links mn achterzijde heup. lage rug gb wel laag thoracaal.

O weinig beperking (...)"

2.2. Zij is voor het eerst poliklinisch gezien door een arts-assistent en verweerder op 4 februari 2013, nadat op 15 januari 2013 op verzoek van de huisarts roentgenfoto's waren gemaakt. De arts-assistent heeft buiten aanwezigheid van verweerder de anamnese afgenomen. Van het consult van 4 februari 2013 zijn in het medisch dossier de volgende aantekeningen gemaakt:

"Anamnese (...)

Pijn in de heupen bzd (re>li), in half januari ineens door benen gezakt. Daarvoor al lichte klachten. Neemt eenmalig artrotec 75 mg. Patiente wandelt graag. Wil graag in april naar E voor [....] te lopen hetgeen ze jaarlijks doet. Nooit fysiotherapie gehad voor heup. Geen startpijn. Nachtpijn +.

(...)

Lichamelijk onderzoek(...)

Drukpijn trochanter -

F/E 160/0/0 endo/exo 30/10/0

Decursus(...)

Bevindingen:

X-bekken: beginnende coxartrose BDZ

X-TLWK: Spondylosis thoracalis en lumbalis

Conclusie:

Beginnende coxartrose bdz, re>li

Beleid:

In overleg met patiente werd gekozen voor een conservatief beleid met paracetamol en artrotec. Indien de klachten hiermee niet meet onder controle zijn zien wij haar retour voor een marcainisatie van de rechter heup."

Verweerder heeft de huisartsenbrief waarin verslag gedaan werd van dit consult, mede ondertekend.

2.3 Op 25 februari 2013 heeft verweerder klaagster opnieuw poliklinisch gezien. De voorgestelde pijnstilling had onvoldoende effect gehad, en klaagster had meer klachten van de rechter heup dan van de linker. Verweerder heeft een marcainisatie van de rechterheup voorgesteld. Deze is verricht op 11 maart 2013. Uit het verslag daarvan blijkt dat klaagster voor het onderzoek pijn aangaf in de bil, uitstralend naar de achterkant van de knie en uitbreidend in de bil/onderrug. De pijn was continu dag en nacht aanwezig. Na het onderzoek was klaagster blijkens het verslag pijnvrij.

2.4 Na de marcainisatietest heeft verweerder klaagster gezien op 27 maart 2013. In het dossier heeft verweerder onder het kopje `bevindingen' genoteerd: "Marcainisatie van de heup gehad zonder kenacort. Is daarop een halve dag van de pijn af geweest.". Onder het kopje `beleid' heeft hij genoteerd: "enige optie tegen de pijn als alternatief is een THP rechts. Wil wel maar moet eerst honden in de kennel kunnen plaatsen."

2.5 In voorbereiding op de operatie is nog onderzocht of klaagster een metaalallergie had, wat niet het geval was. Op 22 april 2013 is klaagster door verweerder geopereerd, waarbij een totale heupprothese rechts is geplaatst. Na enkele dagen is klaagster uit het ziekenhuis ontslagen en in een revalidatiecentrum gaan revalideren.

2.6 Op 5 juni 2013 heeft verweerder klaagster poliklinisch gezien voor de nacontrole na zes weken. Het verslag van dit consult luidt:

"(...)

Bevindingen:

Nu 6 weken geleden THP rechts. Patiente geeft aan dat de prothese niet goed zit, zegt dat deze gedraaid in het been zit. Heeft continue pijn aan de buitenkant van de heup. Ook pijn aan de aanhechting van de schuine been spier. Geeft aan dat zij hierdoor pijnklachten heeft aan de knie krijgt. Beenlengte verschil ten nadele van links van iets meer dan 0,5 cm.

X-bekken: goede stand van de prothese

Conclusie:

Beenlengte verschil ten nadele van links van 0,7 cm

Beleid:

Zoolverhoging onder de linker schoen."

2.7 Wegens ontevredenheid heeft klaagster vervolgens contact opgenomen met de klachtenfunctionaris. Zij is daarop samen met de klachtenfunctionaris door verweerder gezien op 9 oktober 2013. Verweerder heeft nog een roentgenfoto laten maken om het beenlengteverschil te beoordelen. Die foto is gemaakt en besproken op 30 oktober 2013. In het verslag van dit consult heeft verweerder onder meer genoteerd:

"X-benen totaal: beenlengteverschil ten nadele van links 0.6 cm in het bovenbeen. Over het gehele been gemeten een verschil van ongeveer 1 cm.

Patiente vindt de uitslag onbegrijpelijk en gelooft de objectieve meting niet. Er zijn namelijk meerder fysiotherapeuten die een beenlengte verschil van 17 mm hebben gemeten. Mijn verzoek om eens met haar fysiotherapeut te overleggen wordt geweigerd. Patient uitleg gegeven dat een beenlengteverschil er is maar niet zo veel als aangegeven. Ik kon het ook niet objectiveren. Patient wil dat in het dossier haar vermeende beenlengte komt."

2.8 In juni 2014 heeft verweerder de zorg voor klaagster wegens een vertrouwensbreuk aan een collega overgedragen.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerder zakelijk weergegeven:

1. dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld, waardoor klaagster onnodig een heupoperatie heeft ondergaan;

2. dat hij klaagster niet heeft doorverwezen naar een andere beroepsbeoefenaar, wegens een afwijking aan de wervels S1 en L4 en L5;

3. dat hij klaagster onjuist en onvolledig heeft geinformeerd over de marcainisatie-test, met name wat betreft de betrouwbaarheid van die test;

4. dat hij de onderwerpen reanimatie, euthanasie en bloedtransfusie voorafgaand aan de operatie niet ter sprake heeft gebracht;

5. dat hij de heupoperatie onzorgvuldig heeft uitgevoerd, met een beenlengte-verschil van 17 mm tot gevolg, terwijl het rechteronderbeen en de rechtervoet onbestuurbaar zijn geworden;

6. onzorgvuldige verslaglegging ten aanzien van de operatie;

7. valsheid in geschrifte, aangezien verweerder in het medisch dossier heeft opgenomen dat het beenlengteverschil 6 of 7 mm zou zijn, terwijl het feitelijk 17 mm is;

8. het niet duidelijk noteren in het medisch dossier dat klaagster overgevoelig is voor paracetamol;

9. onverantwoord advies bij de controle na 6 weken, betreffende fietsen en autorijden.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Over klachtonderdeel 1 wordt het volgende overwogen. De kern van deze klacht is dat verweerder te lichtvaardig is overgegaan tot een totale heupprothese (THP) rechts. Het College deelt deze opvatting. Voorafgaand aan het consult van 4 februari 2013 is op 15 januari 2013 een voorachterwaartse roentgenfoto van het bekken gemaakt met de patient in liggende positie. Een axiale roentgenfoto van de aangedane heup ontbreekt. Op de voorachterwaartse roentgenfoto van het bekken worden randwoekeringen beschreven aan de heupgewrichten. De radiologische verschijnselen van arthrosis van gewrichten bestaan uit gewrichtspleetversmalling, botuitgroei aan de randen van het gewricht (osteofytvorming), holtevorming in het bot (cysten) en verharding van het bot blijkend uit een toename van de densiteit (sclerose). Slechts een van de vier radiologische kenmerken van arthrosis was zichtbaar op de roentgenfoto van het bekken gemaakt in 1 richting. De anamnese van 4 februari 2013 is onvolledig, of daarvan is onvolledig verslag gedaan. Uit de anamnese blijkt niet dat naar de rug is gevraagd, terwijl daar wel aanleiding toe was gezien de spondylosis thoracalis en lumbalis die bij de roentgenfoto's was geconstateerd. Uit de anamnese blijkt niet dat is gevraagd naar beperkingen in het algemeen dagelijks leven. De lokalisatie van de pijn is onvoldoende concreet. Het lichamelijk onderzoek (waarvan overigens slechts een heupgewricht is genoteerd) op 4 februari 2013 toont een flexie van 160o. Dat moet worden beoordeeld als niet beperkt. Het lichamelijk onderzoek biedt geen aanwijzingen voor artrose. Er is verder geen lichamelijk onderzoek naar de rug verricht.

5.2 Uit het dossier blijkt niet dat verweerder deze onvolkomenheden tijdens het consult op 25 februari 2013 heeft gecorrigeerd. Hij heeft geadviseerd tot het laten verrichten van een marcainisatietest. De uitslag van die test bevestigt dat de pijn afkomstig is uit het heupgewricht. Die uitslag is echter naar het oordeel van het College onvoldoende grondslag voor het zonder meer gegeven advies van een THP rechts, gezien de omstandigheid dat sprake is van 1) slechts een milde coxartrose met nauwelijks zichtbare afwijkingen op de roentgenfoto, 2) een gebrekkige anamnese, 3) een lichamelijk onderzoek dat niet past bij artrose, 4) een onvoldoende uitwerken van de differentiaaldiagnose, en 5) het aan verweerder bekende referentiekader van klaagster (destijds 78 jaar oud), te weten dat zij een verwoed lange-afstandswandelaarster is en van plan was in april wederom in E en F te gaan wandelen. In de Richtlijn Totale Heupprothese 2010 wordt geadviseerd de indicatie voor totale heupvervanging te stellen op basis van pijn, functieverlies en radiologische afwijkingen na het falen van conservatieve therapie. Bij klaagster was weliswaar sprake van pijn, maar niet of nauwelijks van functieverlies en significante radiologische afwijkingen. Het College is van oordeel dat de indicatie voor een THP, afgezet tegen de risico's voor de op haar leeftijd nog zeer actieve klaagster, te mager was. De klacht is daarom gegrond.

5.3 In het tweede klachtonderdeel voert klaagster aan dat verweerder haar naar een andere beroepsbeoefenaar had moeten doorsturen. Die klacht is ongegrond. Verweerder was als orthopedisch chirurg bevoegd en bekwaam om de klachten aan de heup en rug te beoordelen en behandelen.

5.4 In het derde klachtonderdeel voert klaagster aan dat verweerder haar verkeerd heeft voorgelicht over de betrouwbaarheid van de marcainisatietest. Zij stelt dat verweerder haar heeft gezegd dat die test `doorslaggevend' was. Dat bleek onjuist, zo stelt klaagster, aangezien zij nadien heeft vernomen dat de test in 10-11% van de gevallen onbetrouwbaar is. Het College acht deze klacht ongegrond. De marcainisatietest is een zeer betrouwbare test. Iedere test, ook deze, heeft een foutmarge, waarbij het College in het midden laat wat de foutmarge van de marcainisatietest precies is. Ook als verweerder bij zijn voorlichting over deze test het woord `doorslaggevend' heeft gebruikt, dan valt hem dat niet tuchtrechtelijk te verwijten, nu deze test als zeer betrouwbaar te boek staat.

5.5 Het vierde klachtonderdeel, te weten dat verweerder de onderwerpen reanimatie, euthanasie en bloedtransfusie niet ter sprake heeft gebracht, is eveneens ongegrond. Uit het medisch dossier blijkt dat de onderwerpen reanimatie en euthanasie binnen de structuren van het ziekenhuis besproken zijn geweest. Op het opnameformulier staat vermeld: "Wil niet gereanimeerd worden.". Klaagster heeft op de preoperatief in te vullen vragenlijst ingevuld dat zij over een euthanasieverklaring beschikt. Het bespreken van het onderwerp bloedtransfusie voorafgaand aan een THP ligt niet voor de hand. Uitgangspunt is dat een patient een bloedtransfusie krijgt, mocht dat onverhoopt nodig zijn. Het ligt op de weg van de patient om haar opvattingen, zo die zouden inhouden dat zij geen bloedtransfusie zou wensen, kenbaar te maken.

5.6 Het vijfde klachtonderdeel betreft het beenlengteverschil en de klacht dat het rechterbeen en de rechtervoet na de operatie onbestuurbaar werden. Verweerder heeft het beenlengteverschil geschat op 5 tot 7 mm. Naar aanleiding van de klachten van klaagster is in oktober 2013 in het bijzijn van de klachtenfunctionaris een roentgenfoto gemaakt waaruit een beenlengteverschil van 7 mm blijkt. Klaagster ervaart, gesteund door haar fysiotherapeut en de door deze verrichte `plankjestest' (waarbij met behulp van plankjes wordt gemeten hoeveel millimeter aanvulling er nodig is alvorens klaagster recht staat) een beenlengteverschil van 17 mm. Er is dus een discrepantie tussen de radiologische meting en de ervaring van klaagster. Met de `plankjestest' is voor het College niet objectief komen vast te staan dat er sprake is van een beenlengteverschil van 17 mm. Dat klaagster met 17 mm comfortabel staat, kan ook voortvloeien uit haar houding en niet zozeer uit een objectief beenlengteverschil. Het gemeten beenlengteverschil van 7 mm is binnen de grenzen van hetgeen na een THP aanvaardbaar is. Dat klaagster na de operatie problemen ondervond met het besturen van rechterbeen en -voet, kan evenmin tot de conclusie leiden dat verweerder de operatie niet lege artis heeft verricht. Het staat niet vast dat de neuropraxie van de zenuw het gevolg is van een foutief uitgevoerde operatie, omdat ook bij een lege artis uitgevoerde operatie een kans bestaat dat de zenuw (nervus ischiadicus) gekneusd raakt.

Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond. Ook het zevende klachtonderdeel is ongegrond. Van valsheid in geschrifte is geen sprake, nog daargelaten dat verweerder gevolg heeft gegeven aan het verzoek van klaagster om het door haar ervaren beenlengteverschil van 17 mm in het dossier op te nemen.

5.7 Het zesde klachtonderdeel betreft het operatieverslag. Klaagster stelt dat er tijdens de operatie met stemverheffing meermaals `te lang, te lang' is geroepen. Verweerder ontkent dat er tijdens de operatie met stemverheffing `te lang, te lang' is geroepen, of dat er iets bijzonders aan de hand was tijdens de operatie. Klaagster en verweerder verschillen over de gang van zaken tijdens de operatie dus van mening. Het College kan niet uitmaken wie van beiden daarin gelijk heeft, omdat aan het woord van de een niet meer geloof gehecht kan worden dan aan het woord van de ander. Het is vaste tuchtrechtspraak in gevallen als deze, waarbij de lezingen van beide partijen uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld wat de feitelijke gang van zaken is geweest, dat het verwijt van de klager op het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klager minder geloof verdient dan dat van de verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het College dus hier niet vaststellen. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.8 In het achtste klachtonderdeel voert klaagster aan dat verweerder niet heeft genoteerd dat zij overgevoelig is voor paracetamol. Dit klachtonderdeel acht het College eveneens ongegrond. Klaagster heeft preoperatief niet aangegeven dat zij allergisch is voor paracetamol. Wel heeft zij preoperatief aangegeven dat paracetamol bij haar niet werkt, doch daaruit behoefden de behandelaren niet af te leiden dat zij overgevoelig was voor paracetamol. Toen zij postoperatief maagklachten aangaf, is paracetamol van haar medicatielijst verwijderd.

5.9 In het negende klachtonderdeel ten slotte klaagt klaagster dat zij een onjuist advies heeft gekregen tijdens de nacontrole na zes weken. Tijdens de zitting heeft klaagster verklaard dat verweerder haar heeft gezegd dat zij weer mocht gaan autorijden. Verweerder heeft verklaard dat hij aan patienten vertelt dat zij weer mogen autorijden en fietsen, maar dat het niet zo is dat hij dat stimuleert. Het College begrijpt uit beider verklaringen dat verweerder aan klaagster heeft gezegd dat zij in beginsel weer mag autorijden en fietsen. Die mededeling, 6 weken na een THP, is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dat klaagster nog pijnklachten en een beenlengteverschil rapporteerde, maakt dat niet anders.

5.10 De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. De klacht is gegrond voor zover zij ziet op klachtonderdeel 1. Voor het overige is de klacht ongegrond.

5.11 Het College acht de maatregel van waarschuwing passend.

5.12 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op de hierna te vermelden wijze.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van waarschuwing,

bepaalt dat deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Gezondheidszorg Jurisprudentie ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door mr. A.E.B. ter Heide, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, dr. G.J. Dogterom, dr. J.P. van der Sluijs en dr. A.M.J.S. Vervest, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 14 juni 2016.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.