Inhoudsindicatie:

Klacht tegen gynaecoloog ongegrond. Patiente met tweede recidief endometriumcarcinoom. Heftig bloedend als gevolg van in bloedvat ingegroeide tumor binnengebracht vanuit ander ziekenhuis en overleden. Dringende wens patiente en familie nader onderzoek en zo mogelijk behandeling. Gynaecoloog terecht vanaf binnenkomst patiente terughoudend bij inschatting behandelmogelijkheden, op basis van dossier van eerdere behandelingen en fysieke conditie van patiente. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 12 juli 2016

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, gynaecoloog,

werkzaam te D,

verweerster,

gemachtigde: J, werkzaam te D.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift, ontvangen op 19 augustus 2015

- de brief van 7 oktober 2015 van klaagster

- het verweerschrift, met het medisch dossier

- de repliek met bijlagen

- de dupliek

- de brief van 9 februari 2016 van klaagster.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 17 mei 2016. De partijen, verweerster bijgestaan door haar gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Klaagster is de dochter van E, geboren in 1946 en overleden in 2014, hierna te noemen: patiente. Verweerster is sinds 2011 als gynaecologisch oncoloog werkzaam in het F te D.

2.2 In 2009 was bij patiente een vroeg stadium van baarmoederkanker (endometriumcarcinoom stadium IB) vastgesteld. Vanwege comorbiditeit en een hoog BMI - indicaties voor behandeling in de derde lijn - is zij naar F verwezen en daar geopereerd.

2.3 In december 2010 bleek er sprake van een recidief van het carcinoom, waarop patiente in maart 2011 opnieuw in F is geopereerd. Bij die operatie zijn lymfeklieren verwijderd. Van aanvullende radiotherapie heeft patiente afgezien. Daarna is zij in 2011 en 2012 zowel in F als in het ziekenhuis in G gecontroleerd.

2.4 In oktober 2014 is zij opnieuw naar F verwezen vanwege een tweede recidief van het endometriumcarcinoom, met ingroei in de darm (sigmoid) en nierbekkenstuwing (hydronefrose). Het verslag van 31 oktober 2014 van de radioloog vermeldt als conclusie:

"Massa met ingroei in sigmoid waardoor tumor fisteling links lateraal en ingroei musculus psoas links waardoor hydro-uretronefrose links. Ook compressie op de iliacaalvaten arterieel en veneu links s en arterie iliaca interna links. Ventraal hiervan twee pathologische klieren met fusie van de tumor. Elders geen afstand meta. Lever niet beoordelen gezien ontbreken contrast."

Het multidisciplinaire oncologieoverleg van gynaecologen en chirurgen van F achtte geen reele kans op genezing aanwezig en adviseerde een herbeoordeling na chemotherapie. De second opinion van een internist-oncoloog in H luidde eveneens herbeoordeling na chemotherapie. Patiente heeft afgezien van chemokuren of andere behandeling in F. Zij heeft een kankerbestrijdend dieet gevolgd en is behandeld met alternatieve geneesmiddelen.

2.5 Op 20 december 2014 om ongeveer 11.30 uur kreeg patiente thuis hevige anusbloedingen, waarna zij per ambulance naar het ziekenhuis in G is gebracht. De oncoloog in G heeft contact opgenomen met F, met een verzoek om informatie over de huidige ziektestatus en prognose. Zij sprak in F met I, arts-assistent in opleiding tot medisch specialist met differentiatie gynaecologische oncologie. Deze heeft na ruggespraak met verweerster en raadpleging van het dossier teruggebeld naar de arts in G. Intussen kreeg patiente in G bloed,vocht en pijnstilling toegediend, evenals medicatie om de bloedstolling te bevorderen. Ongeveer anderhalf uur later is er nog een telefoongesprek geweest tussen de arts in G en I, waarna patiente per ambulance naar F is vervoerd.

2.6 Na aankomst in F, tussen iets voor half zes en kwart voor zes, en opvang door verpleegkundigen op de afdeling SEH is I om kwart over zes bij patiente gekomen. Zij heeft met patiente, met klaagster en de ex-partner van patiente (de vader van klaagster) gesproken. Zowel patiente als de familie vroeg al het mogelijke te doen om patiente te redden. Patiente kreeg intravasculaire vulling en intraveneuze pijnstilling. Bloedtransfusie werd voorbereid en de dienstdoende radioloog werd geraadpleegd over de vraag of een CT- angio in deze situatie mogelijk was om de herkomst van de bloeding vast te stellen en te bezien of behandeling door middel van embolisatie (afsluiten van het bloedvat) mogelijk was. I en verweerster hebben om ongeveer half acht aan klaagster en haar vader meegedeeld dat zij patiente niet meer konden redden, dat patiente naar hun inschatting vrij snel zou overlijden en dat afscheid nemen niet meer mogelijk was als patiente tijdens de CT-scan of tijdens een eventuele embolisatie zou overlijden.

2.7 Na een herhaald klemmend verzoek heeft verweerster vervolgens alsnog besloten een CT-scan te laten maken. Dat is gebeurd. Om kwart over negen meldde de radioloog dat een directe zijtak van de arterie iliaca externa links bloedde en dat geprobeerd kon worden om de bloeding onder controle te krijgen. Bij aankomst op de interventiekamer van de afdeling radiologie was patiente al in diepe shock, koud en klam en niet meer aanspreekbaar. Om kwart voor tien werd door verweerster en de anesthesist geconstateerd dat zij was overleden. Daarna heeft verweerster gesproken met klaagster en haar vader. De afspraak voor een nagesprek in januari 2015 is door klaagster geannuleerd. Na verwarring over een nieuwe afspraak vond op 12 maart 2015 een gesprek plaats tussen klaagster, haar vader en verweerster. Dit gesprek verliep voor alle betrokkenen onbevredigend.

3. De klacht

De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

Patiente is onnodig naar D vervoerd en haar is daar medisch onderzoek onthouden, wat tot haar dood heeft geleid; verweerster heeft patiente laten doodbloeden; de artsen in het ziekenhuis G hadden verzekerd dat ze geholpen zou worden in het ziekenhuis F; al met al beschuldigt klaagster verweerster van dood door schuld. Daarnaast beklaagt zij zich over de nagesprekken.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 De klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling. In de kern komen deze erop neer dat verweerster op 20 december 2014 geweigerd heeft patiente te onderzoeken en zo mogelijk te behandelen en dat, toen op aandringen van patiente en de familie toch werd gestart met het onderzoek, de conditie van patiente door de langdurige heftige bloedingen zo slecht was geworden dat zij is komen te overlijden. Volgens klaagster werd er in F op basis van slechts een inschatting van uitgegaan dat het de tumor zelf was die zo heftig bloedde, terwijl volgens haar later bleek dat het een "ader" was en dat het afsluiten van die "ader" het leven van haar moeder nog had kunnen redden.

5.2 Het College stelt vast dat verweerster, vanaf het moment waarop zij op 20 december 2014 na het eerste telefoongesprek tussen het ziekenhuis te G met I bij patiente betrokken raakte, terughoudend is geweest bij haar inschatting van behandelmogelijkheden. Dat was naar het oordeel van het College op goede gronden, omdat verweerster haar oordeel mocht en moest baseren op het toen door haar geraadpleegde dossier van de eerdere behandelingen en op de fysieke conditie van patiente op 20 december 2014. Uit het dossier, met name de CT-scan en het verslag van de radioloog van 31 oktober 2014, bleek dat de - voor de tweede keer teruggekomen - tumor toen al dicht op de bloedvaten zat en dat met een bloeding uit een van de bloedvaten door verdere ingroei van de tumor rekening gehouden diende te worden. Ook bij een embolisatie van het aangetaste bloedvat zou de kans groot zijn dat patiente alsnog spoedig zou overlijden aan een nieuwe bloeding. De instabiele conditie van de patiente bleek uit de informatie uit G. Het valt te verdedigen dat verweerster toch heeft aangeboden om ingeval van hemodynamische stabiliteit door bloedtransfusie en vochttoediening, zodanig dat patiente verantwoord kon worden vervoerd naar D, alsnog te beoordelen of embolisatie een optie zou zijn. Toen later op de middag vervoer volgens de arts in G mogelijk was, heeft verweerster de overplaatsing geaccepteerd. Bij aankomst in D was verweerster niet gehouden zonder meer een CT-scan te laten maken zonder de actuele conditie van patiente van dat moment te beoordelen om te bezien of behandeling mogelijk en zinvol was. Het feit dat patiente en haar familie juist gekomen waren voor onderzoek en dat er tevoren over was gebeld, ontsloeg verweerster niet van haar verplichting een eigen medisch oordeel te geven. Dat oordeel viel negatief uit. Patiente was bij binnenkomst in shock, blijkend uit de hemodynamische instabiliteit, onrust en klamheid. Er was sprake van fors helder rood anaal bloedverlies. Het College merkt ter verduidelijking op dat, anders dan klaagster meent, het niet ging om het verschil tussen een bloedende tumor enerzijds en een bloedende ader of slagader anderzijds, maar om een bloedvat dat als gevolg van de ingroei van de tumor bloedde. Dat het slechte nieuws patiente en haar familie zeer zwaar viel is invoelbaar, maar maakt het oordeel niet anders. Als patiente door het vervoer zelf of, naar klaagster stelt, ook door de wijze van verzorging tijdens het vervoer is achteruitgegaan, kan dat verweerster niet worden aangerekend. Niet is gebleken dat zij opdrachten heeft gegeven met betrekking tot het vervoer. Over een, door klaagster gestelde, geruststelling door de artsen in G kan zij niet met recht tegen verweerster klagen, nu niet aannemelijk is geworden dat verweerster aanleiding heeft gegeven tot optimisme. Verweerster kan niet worden verweten dat zij in de gegeven omstandigheden, waarin zij op goede gronden mocht menen dat patiente spoedig zou overlijden, de familie eerst in de gelegenheid heeft willen stellen rustig afscheid van patiente te nemen. Het College concludeert dat verweerster terecht terughoudend is geweest met onderzoek en eventuele behandeling. De later toch gemaakte CT-scan bevestigt haar beoordeling. De klacht is op dit punt dan ook ongegrond.

5.3 De totstandkoming van het nagesprek, na de annulering door klaagster van de afspraak in januari 2015, is voor klaagster ongelukkig verlopen, nu zij - zoals zij stelt - van de telefoniste te horen had gekregen dat verweerster haar slechts telefonisch wilde spreken. Verweerster heeft verklaard dit niet te hebben geweten, maar klaagster eerst telefonisch te hebben willen vragen of zij een gesprek nog wel op prijs stelde. Het College kan niet vaststellen dat verweerster de telefoniste zo heeft geinstrueerd dat zij klaagster slechts telefonisch wilde spreken. Het gesprek op 12 maart 2015 is, naar verweerster ook zelf stelt, niet goed verlopen. Dat rekent verweerster zich zelf aan. Zij stelt dat het toen geuite ongenoegen voor haar onverwacht kwam en dat zij daar niet goed op heeft gereageerd. Dat had inderdaad beter gemoeten. Er is echter geen sprake van een in tuchtrechtelijke zin aan verweerster te maken verwijt.

5.4 De conclusie is dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, dr. J.W. de Leeuw, dr. N.G. Hartwig en prof.dr. J.F. Hamming, leden-artsen, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 12 juli 2016.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.

ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2016:76

Datum uitspraak: 12-07-2016

Datum publicatie: 12-07-2016

Zaaknummer(s): 2015-216

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: