Een acute opname in het ziekenhuis heeft voor veel ouderen grote gevolgen. Uit onderzoek blijkt dat veel oudere mensen na een ziekenhuisopname bij thuiskomst minder zelfstandig zijn dan voorheen. Om dit te voorkomen is betere nazorg nodig. Het Havenziekenhuis gaat daarom vanaf 1 januari 2017 samenwerken met een aantal thuiszorgorganisaties uit Rotterdam en omgeving in het project `Transmurale Zorgbrug'. Donderdag is het contract ondertekend.

De Transmurale Zorgbrug is bedoeld voor kwetsbare patienten boven de 70 jaar. Een verpleegkundige op de verpleegafdeling screent de patient op kwetsbaarheid. Een aantal factoren kan hier op wijzen:

o De patient is gevallen

o De patient is plotseling erg verward

o De patient kan alledaagse dingen niet meer of heeft er veel moeite mee

o De patient is in korte tijd veel afgevallen

"Als transferverpleegkundigen krijgen wij een overzicht wie kwetsbaar is. Samen met de patient kijken we welke nazorg nodig is", vertelt transferverpleegkundige Esther van der Meer. Zij regelt bijvoorbeeld dat de patient thuiszorg krijgt, kan contact opnemen met de thuiszorgorganisatie over de zorginzet en kan hulpmiddelen aanvragen die de patient thuis gaat gebruiken. Ook kan de transferverpleegkundige adviseren en bemiddelen bij tijdelijke of vaste plaatsing in een verpleeghuis, een aanvraag doen voor revalidatie en een zorgindicatie bij CIZ aanvragen. Meer informatie is te lezen in onze folder Transfer - zorg na uw ziekenhuisopname.

"Veel kwetsbare ouderen hebben al een vorm van thuiszorg, maar een kleine groep staat er thuis alleen voor. Zij komen in aanmerking voor de transmurale zorg."

Hoge kwetsbaarheid

Sommige patienten zijn hoog kwetsbaar. Denk aan ouderen die zorg mijden, die stemmings- of gedragsproblemen of een cognitieve stoornis hebben of die nazorg weigeren. "Op zo'n moment kan de wijkverpleegkundige van de thuiszorg naar het Havenziekenhuis komen om samen met de patient het nazorgtraject te bespreken. Zo zorgen we dat de patient de zorg krijgt die nodig is", legt Esther uit.

Pilot

Begin 2016 is op de verpleegafdeling Geriatrie een pilot geweest met de Transmurale Zorgbrug in samenwerking met thuiszorgorganisatie Laurens. Esther: "Dat verliep heel goed. Inmiddels kunnen ook patienten op de verpleegafdeling Cardiologie en Longziekten & Tuberculose gebruikmaken van dit nazorgtraject en vanaf 1 januari is het beschikbaar op alle verpleegafdelingen in het Havenziekenhuis. Ook hebben we vanaf dan naast Laurens ook andere samenwerkingspartners in de thuiszorg."

Het Havenziekenhuis gaat een samenwerking aan met:

o Laurens

o Aafje

o Leliezorggroep (Agathos en Curadomi)

o Dunya

o Humanitas

o Middin

o Careyn

o Thuis in Zorg

Het Havenziekenhuis en de thuiszorgorganisaties hebben donderdag 15 december de samenwerkingsovereenkomst ondertekend. Daarin beloven ze om samen de nazorg voor kwetsbare 70-plussers te verbeteren.