ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2016:82

Datum uitspraak: 27-12-2016

Datum publicatie: 27-12-2016

Zaaknummer(s): 2016/055

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Gegrond, berisping

Inhoudsindicatie: De klacht is gericht tegen een specialist ouderengeneeskunde en betreft de behandeling van klaagsters echtgenoot (verder te noemen: de patient) tijdens zijn opname op de psychogeriatrische afdeling in het verpleeghuis. Klaagster verwijt de arts dat zij is tekortgeschoten in de zorgverlening ten aanzien van de patient onder andere door de gezondheidstoestand van de patient niet nauwkeurig te controleren, klaagster daarover niet adequaat te informeren, geen professionele hulp in te schakelen toen de toestand van de patient verslechterde, en hem niet tijdig in te sturen naar het ziekenhuis. De klacht heeft voorts betrekking op de communicatie met het ambulancepersoneel. De arts heeft de klacht weersproken. Gegrond, berisping.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 23 februari 2016 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: mr. C.J.M. Wever, advocaat te Wognum.

tegen

C,

specialist ouderengeneeskunde,

destijds werkzaam te D,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde: mr. J.W.A. van Dommelen, advocaat te Veenendaal.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- de op 26 oktober 2016 binnengekomen brief van de gemachtigde van klaagster en de op 31 oktober 2016 binnengekomen brief van de gemachtigde van verweerster met bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op een openbare zitting behandeld. Partijen en hun gemachtigden waren aanwezig. Klaagster werd vergezeld door haar zoon. Beide gemachtigden hebben een toelichting gegeven aan de hand van aantekeningen die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

2. De feiten

2.1. Klaagsters echtgenoot (geboren op oktober 1936) en hierna ook te noemen patient) is op 23 augustus 2013 vanuit verpleeghuis E te F opgenomen met een BOPZ-indicatie op de (gesloten) psychogeriatrische afdeling van het Verpleeghuis G te D afdeling H. Verweerster was daar afdelingsarts. In de opnamememo gedateerd 23 augustus 2013 is vermeld dat klaagster heeft aangegeven betrokken te willen zijn bij de zorg van patient en zal helpen bij de zorg. Voorts is vermeld dat goede afstemming wenselijk is over wat klaagster wel en niet wil/kan doen. Bij de overdracht werd de toestand van patient omschreven als: dementieel syndroom, valgevaar wegens Parkinson, diabetes met insuline-afhankelijkheid, moeizaam eten, incontinent, regelmatig medicatie weigeren en wisselende stemmingen.

In de decursus van 23 augustus 2013 is onder het kopje telefonische overdracht onder meer vermeld: "Mw was slecht tevreden over zorg in F. Is zeer betrokken. Wil van alle wijzigingen op de hoogte worden gebracht."

2.2. In de G is naast een ergotherapeut en de dietiste een fysiotherapeut ingezet. Naar inschatting van de fysiotherapeut diende patient te lopen met een stok. Spoedig bleek dat hij daarmee medebewoners en verplegend personeel sloeg. Het inzetten van een rollator bleek niet mogelijk.

Patient is op de afdeling een paar keer (op 3, 10 en 18 september 2013) gevallen en er is op 25 september en 9 oktober 2013 valrisico-inventarisatie gedaan. Op 17 september is een Rivap score opgesteld. Tevens is patient meermalen in het structurele valoverleg besproken en is er een vrijheid beperkende maatregel (sensorbel) ingezet. Op 15 oktober 2013 is patient weer gevallen en bleek hij een trochanter fractuur rechts te hebben. Daarna zijn de bedhekken omhooggegaan en werd nog een vrijheid beperkende maatregel (tafelblad) ingezet. Er is naar aanleiding van de valpartij een prisma analyse gedaan.

Eten en drinken ging beter bij de aanwezigheid van klaagster en/of zoon; dat gebeurde ook dagelijks. Afgesproken werd dat hij bij de broodmaaltijd tomaat en paprika kreeg en fruit in plaats van een toetje.

2.3. Er is op 13 oktober 2013 een mondzorgplan opgesteld. Tweemaal per dag zijn de tanden van patient -als hij dat toestond- gepoetst. De geconsulteerde praktijkverpleegkunde adviseerde Corsodyl te gebruiken.

2.4. Vanwege een rood plekje op zijn stuit en linkerenkel kreeg patient wisselligging. Voor zijn stuit kreeg hij Hydrocolloid plak. Er is een antidecubitus matras gebruikt.

2.5. Wegens ontlastingsproblemen heeft verweerster patient op 28 oktober 2013 onderzocht. De bloedsuiker bleek verhoogd (op 27 oktober 2013 was die 17,2). Naar aanleiding daarvan is een glucose dagcurve afgesproken en de dietiste in consult gevraagd, omdat patient was afgevallen. Op 29 oktober 2013 bleek patient suf te zijn. Verweerster heeft hem toen lichamelijk onderzocht, er is gestart met het toedienen van parenteraal vocht, cito bloed is bepaald, er is urineonderzoek gedaan en de Fentanyl(pleister) is gestopt. Enkele uren later is patient naar het ziekenhuis vervoerd.

2.6. In maart 2014 is patient, na enige tijd thuis te zijn verpleegd, overleden.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht, zoals nader geformuleerd ter zitting, houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

a. onvoldoende controle en nauwkeurigheid heeft betracht ten aanzien van de gezondheidstoestand van patient- zo is onvoldoende aandacht besteed aan het valrisico;

b. onvoldoende oog heeft gehad voor de voeding van en het toedienen van vocht aan patient;

c. patient op 29 oktober 2013 een infuus met een zoutoplossing heeft gegeven;

d. te lang heeft gewacht met het insturen van patient naar het ziekenhuis en onjuiste informatie heeft verstrekt aan het ambulancepersoneel;

e. onvoldoende heeft zorg gedragen voor adequate mondzorg;

f. niet of onvoldoende heeft gezorgd dat de wonden aan de voeten van patient voldoende werden verzorgd;

g. onvoldoende met klaagster heeft gecommuniceerd en de communicatie steeds heeft laten lopen via het afdelingshoofd.

Klaagster voert aan dat zij vanwege het valrisico in diverse gesprekken heeft verzocht het risico op letsel te verminderen; daar kwam geen antwoord op en er werd niets mee gedaan. Pas nadat patient een fractuur had opgelopen door een val vernam zij over het bestaan van een valbroek etc. Er werd niet voldoende hulp met eten en drinken geboden. Er werd een zoutinfuus aangelegd zonder bloedtest of controle vooraf, terwijl patient aan diabetes leed. Op de ochtend van de opname bleek dat patient zwaar was uitgedroogd en ook toen kostte het nog moeite om een ambulance te laten komen. Aan de ambulancebroeders meldde verweerster ten onrechte dat patient 's morgens plotseling erg suf was geworden en dat er daarvoor niets aan de hand was. In het ziekenhuis bleek dat patient gevaarlijk was uitgedroogd en men weet dat aan het zoutinfuus; tevens bleek daar dat de urine etterig was. Ook bleek ten gevolge van de opname dat het gebit langdurig met Cordysol was verzorgd, dat alleen voor kortstondig gebruik is bedoeld. Tevens bleek in het ziekenhuis dat er onverzorgde wonden aan zijn voeten, heupen en billen waren.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Ter toetsing staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

5.2 Alvorens de afzonderlijke klachtonderdelen te bespreken merkt het college het volgende op. Verweerster was de behandelend arts van een zeer broze patient met meerdere aandoeningen. Uit hoofde van die rol dient verweerster beleid uit te zetten, de uitvoering daarvan te monitoren en actief contact te onderhouden met de familie van patient. Dat heeft zij nagelaten.

Gebleken is dat verweerster slechts enkele malen (in ieder geval bij het kennismakingsgesprek op 24 september 2013 en bij gelegenheid van het insturen naar het ziekenhuis op 29 oktober 2013) persoonlijk contact heeft gehad met klaagster en/of haar zonen. Klaagster had meestal contact met de verpleegkundigen en verweerster liet op haar beurt het aan de verpleegkundigen over om, zo nodig, contact met haar op te nemen. Daarin heeft zij verzaakt. Dit zeker gelet op de wensen van klaagster als vermeld in 2.1. Van verweerster kan worden verwacht dat zij ook zelf contact houdt met de naasten van de patient. Voorts kan van verweerster worden verwacht dat zij niet enkel op de verpleegkundigen vaart ten aanzien van de inschatting van de gezondheidstoestand van patient, zeker nadat hij op 15 oktober 2013 een fractuur had opgelopen en - als suikerpatient - immobiel was geworden.

Voorts is gebleken dat de dossiervoering niet erg inzichtelijk is. Door de splitsing van het dossier in meerdere onderdelen is - door het niet steeds volledig invullen van alle onderdelen - het totaalbeeld van de gezondheidstoestand niet volledig in kaart gebracht. Van verweerster kan des te meer worden verwacht dat zij zorgvuldig en duidelijk voor een ieder haar beleid in het dossier noteert. Ook dat heeft zij nagelaten. Daar komt nog bij dat de -wettelijk verplichte- afzonderlijke registratie van de vrijheid beperkende maatregelen ontbreekt.

Tenslotte is in het dossier niet duidelijk vastgelegd welk beleid ten aanzien van de behandeling van patient werd gevolgd en wat er precies met de familie is besproken. Alleen uit het leefplan blijkt dat een actief beleid werd gevoerd; na de val van 15 oktober 2013 werd dit beleid mede gericht op revalidatie. Evenmin blijkt dat na 15 oktober 2013 duidelijke instructies over de wijziging in het beleid ten aanzien van het volgen van de gezondheidstoestand van patient aan de verpleegkundigen zijn gegeven.

Alle klachtonderdelen, behalve die onder c., dienen mede in het in 5.2 geschetste kader te worden beoordeeld.

5.3.1 ad a.

Nadat patient op 15 oktober 2013 was gevallen en zijn situatie in verband met de voorgeschreven bedrust ingrijpend was gewijzigd had het in de rede gelegen, zoals verweerster ter zitting ook heeft erkend, om eerder dan op 27 oktober 2013 de suikerwaarden van patient - die aan diabetes leed en insulineafhankelijk was - te bepalen.

Op 27 oktober 2013 is de nierfunctie gemeten; naar het oordeel van het college had dit ook eerder dienen te geschieden gezien diabetes gereguleerd met insuline en metformine en in het kader van het geldende actieve behandelbeleid.

Op 28 oktober 2013 is gebleken dat patient 6 kg was afgevallen. Ook ten aanzien hiervan geldt dat, gezien de ingrijpende wijziging in zijn situatie sinds 15 oktober 2013, hij eerder gewogen had moeten worden. Bekend is immers dat suikerpatienten ontregeld kunnen raken als gevolg van de voorgeschreven bedrust. Het feit dat verweerster op 28 oktober 2013 nogmaals de dietiste heeft geraadpleegd, doet er niet aan af dat verweerster reeds eerder tot actie had dienen over te gaan.

Het voorgaande brengt met zich mee dat het college van oordeel is dat verweerster patient, in ieder geval vanaf 15 oktober 2013, nauwkeuriger had dienen te controleren en te volgen.

Om het valrisico te beperken zijn een sensorbel, en later bedhekken en een tafelblad ingezet. Het inzetten van deze maatregelen acht het college op zichzelf juist. Evenwel is onvoldoende gebleken dat verweerster het nemen van deze maatregelen met klaagster heeft besproken; evenmin blijkt dat zij met klaagster heeft gedeeld dat er een zeker valrisico bij patient bestond en of klaagster dat aanvaardde. Dat behoorde wel tot haar taak.

Dat de heupbeschermer niet is ingezet acht het college in de gegeven omstandigheden, waarin patient zichzelf ontkleedde en bij het bestaan van incontinentie begrijpelijk.

Gezien het voorgaande is dit klachtonderdeel deels gegrond.

5.3.2 ad b.

Al bij de overdracht van patient op 23 augustus 2013 was bekend dat hij een matige eter was en aan diabetes leed. Gezien de gewijzigde omstandigheden na de val van patient op 15 oktober 2013 had verweerster hem in dit opzicht zelf actiever dienen te volgen, althans tenminste duidelijker instructies aan de verpleegkundigen dienen te geven, en hem - zoals hiervoor onder 5.2 al overwogen- eerder moeten (doen) wegen. Het enkel bijhouden van een aparte vocht- en voedingsregistratie vanaf 18 oktober 2013 is niet voldoende Het had, mede gezien het voorgestane actieve beleid, gericht op revalidatie, in de rede gelegen dat verweerster na de val zich proactief had opgesteld en niet enkel zou hebben gevaren op de rapportage van de verpleegkundigen.

Ook dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.3.3 ad c.

Ten aanzien van dit klachtonderdeel overweegt het college dat gezien de situatie op 29 oktober 2013 waarin terecht onderzoek is gestart, maar de uitslagen van het gedane onderzoek nog werden afgewacht, de subcutane toevoeging van een zoutoplossing aan patient, ook al was hij diabeet, te billijken is. Een dergelijke toevoeging is gelet op de op dat moment bestaande situatie niet ongebruikelijk en brengt geen onaanvaardbare risico's met zich.

Dit klachtonderdeel slaagt niet.

5.3.4 ad d.

Nu verweerster onvoldoende actief beleid heeft gevoerd, heeft nagelaten met klaagster overeen te komen dat een actief behandelbeleid niet meer aan de orde was en dat niet heeft gemonitord, heeft zij niet eerder dan 29 oktober 2013 's morgens kunnen constateren dat patient suf was. De informatie dat hij al eerder (bijvoorbeeld op 27 oktober 2013) suf was, zoals blijkt uit de voortgangsrapportage, was haar kennelijk niet bekend. Dit dient voor rekening van verweerster te komen omdat zij heeft nagelaten de verzorging te instrueren haar daarover te informeren dan wel op andere wijze te organiseren dat zij op de hoogte zou blijven van de gezondheidstoestand van deze patient. Als zij vinger aan de pols had gehouden, passend in het kader van een actief beleid, dan had patient wellicht eerder naar het ziekenhuis vervoerd dan wel was hij in een betere conditie geweest dan nu het geval is geweest. Er kan haar daarvan een verwijt worden gemaakt.

Ten aanzien van de verstrekte informatie bij het insturen van patient naar het ziekenhuis lopen de lezingen van partijen uiteen. Volgens klaagster heeft verweerster onder druk van haar zoon de ambulance gebeld; volgens verweerster heeft zij aan de hand van de labuitslagen besloten dat patient moest worden ingestuurd. Voorts stelt klaagster dat verweerster onjuiste informatie aan het ambulancepersoneel heeft verstrekt; verweerster voert aan dat zij adequate en volledige informatie heeft gegeven. Wat hiervan zij, in gevallen waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat is gebaseerd op de lezing van klaagster in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerster, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat.

Dit klachtonderdeel is derhalve gedeeltelijk gegrond.

5.3.5 ad e.

Het mondzorgplan is onderdeel van het behandelplan en valt dus onder verantwoordelijkheid van verweerster. Niet is gebleken dat de mondzorg zou zijn overgedragen aan een andere bevoegde hulpverlener (zoals mondzorgassistente of tandarts). Het college heeft uit het medische dossier niet kunnen constateren dat verweerster zelf voldoende aandacht aan de mondverzorging van patient heeft besteed.

Ook dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.3.6 ad f.

Onder verwijzing naar hetgeen hiervoor onder 5.3.5 ten aanzien van de mondzorg is overwogen dient te worden geconcludeerd worden dat ook de wondbehandeling onder verantwoordelijkheid van verweerster valt.

Gebleken is evenwel dat hetgeen klaagster stelt over de wonden van patient (volgens haar besloegen de wonden op de voeten 40 tot 60% van de oppervlakte) geen steun vindt in hetgeen na opname in het ziekenhuis is geconstateerd. Daar stuit dit klachtonderdeel op af.

5.3.7 Ad g.

Zoals al eerder overwogen heeft de communicatie tussen verweerster en klaagster, zeker nadat patient op 15 oktober 2013 was gevallen, te wensen overgelaten. Verweerster had zelf regelmatig contact dienen te onderhouden met de familie en dit niet aan de EVP-er mogen overlaten. Dat zij slechts enkele malen persoonlijk contact heeft gehad met de naasten van patient acht het college in de gegeven omstandigheden onvoldoende.

Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.4 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patient en zijn naasten had behoren te betrachten.

5.5. Bij de beantwoording van de vraag welke maatregel passend is overweegt het college dat uit het hierboven overwogene blijkt dat sprake is van verwijtbaar tekortschieten van verweerster. Een patient moet erop kunnen vertrouwen dat een arts, verbonden aan een zorginstelling, haar verantwoordelijkheid neemt, beleid ontwikkelt, dat uitvoert en controleert. Bovendien dient zij daar uiting aan te geven door voldoende contact te houden met de naasten van de aan haar toevertrouwde patient. Dat heeft verweerster nagelaten. Een en ander klemt te meer nu -blijkens hetgeen verweersters gemachtigde ter zitting heeft opgemerkt- het voornemen bestond de lat voor wat betreft zorg en communicatie met de familie juist bij deze patient zo hoog mogelijk te leggen.

Derhalve acht het college de oplegging van na te melden maatregel passend.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart klachtonderdelen a,b, d gedeeltelijk, e en g gegrond;

- legt aan verweerster de maatregel van berisping op;

- wijst de klacht voor het overige af;

- bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde (Verenso) ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus beslist op 15 november 2016 door:

mr.J. Brand, voorzitter,

drs. A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven, drs. J. Edwards van Muijen en drs. D.E. de Jong, leden-arts,

en mr. C.E. Polak, lid-jurist,

bijgestaan door mr. C.G.J. Pluijgers, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter zitting van 27 december 2016 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. C.G.J. Pluijgers w.g. J. Brand

secretaris voorzitter