Klink ontvangt rapport patiëntveiligheid
'Dit rapport geeft voor het eerst op een betrouwbare manier inzicht in de omvang, de aard en de ernst van de onbedoelde en ongewenste schade die patiënten kunnen oplopen door de manier waarop zij in ziekenhuizen zorg geboden krijgen.' Dat zei minister Klink woensdag 25 april tijdens de presentatie van het rapport ‘Patiëntveiligheid in ziekenhuizen: resultaten van de dossierstudie’ in Den Haag.
Dames en heren,
Het rapport ‘Patiëntveiligheid in ziekenhuizen: resultaten van de dossierstudie’ is een belangwekkend document voor alle ziekenhuizen in Nederland.Het geeft voor het eerst op een betrouwbare manier inzicht in de omvang, de aard en de ernst van de onbedoelde en ongewenste schade die patiënten kunnen oplopen door de manier waarop zij in ziekenhuizen zorg geboden krijgen. De Orde van Medisch Specialisten heeft in 2004 het EMGO Instituut en NIVEL gevraagd een diepgravend wetenschappelijk onderzoek uit te voeren naar onbedoelde en ongewenste gebeurtenissen in ziekenhuizen. Mijn voorganger vond dit al een belangrijk onderwerp en heeft daarom geld voor onderzoek beschikbaar gesteld. Dat onderzoek is gedaan bij vier academische ziekenhuizen, zes top klinische en elf algemene ziekenhuizen. Uit die brede deelname blijkt de wil tot verbetering van de sector.
De ziekenhuizen hebben een kijkje in de keuken gegeven. Zonder deze openheid was het onderzoek niet mogelijk geweest. Onderzoekers, maar ook de Orde én de deelnemende ziekenhuizen verdienen een pluim. Dat dit is gebeurd toont de inzet en wil met veiligheid en kwaliteit ernst te maken.Op basis van het Amerikaanse rapport ‘To Err is Human’ uit 1999 hebben deskundigen eerder geschat dat in ons land jaarlijks 1500 tot 6000 mensen overlijden als gevolg van de wijze waarop zij in ziekenhuizen zorg ontvangen. Nu is eindelijk bekend om welk aantal het werkelijk gaat.
Volgens het onderzoek zijn er in 2004 1735 mensen overleden door onbedoelde incidenten die op zichzelf vermijdbaar waren. Deze cijfers plaatsen Nederland gelukkig aan de onderkant van de voorspelling die eerder werd gedaan. Vergeleken met andere landen waar dergelijk onderzoek is gedaan, komt Nederland niet slecht naar voren. Maar het gaat toch nog altijd om 1735 mensen. Het is overigens lang niet altijd het doen of nalaten van een enkele specialist dat tot extra schade, letsel of overlijden leidt. Vaak zijn missers het gevolg van problemen in de organisatie of van een te haastige, gebrekkige communicatie tussen zorgverleners. De daaraan ten grondslag liggende oorzaken kunnen uiterst complex zijn. Er is dus alle aanleiding om met alle kracht in te zetten op verbetering. Ieder slachtoffer is er immers één te veel. Deze studie kan wat mij betreft worden gezien als een appèl om nu keihard verder te werken aan patiëntveiligheid in de ziekenhuizen. De onderzoekers doen ook aanbevelingen om onbedoelde schade te voorkomen.
Het is van belang dat afdelingen meer inzicht krijgen in het eigen handelen, dat de patiëntendossiers gestructureerder worden opgesteld en dat beter rekening wordt gehouden met de bekende risico’s voor patiënten.
In het nu lopende vervolgonderzoek van NIVEL-EMGO wordt vooral aandacht besteed aan de oorzaken van onbedoelde schade. De kennis die dit oplevert kan goed gebruikt worden bij de inschatting van de grootste risico’s.Ik wil hier niet de indruk wekken dat de afgelopen jaren niets is gedaan aan het verbeteren van
patiëntveiligheid. Verre van dat.
Naar aanleiding van een rapport van Rein Willems van Shell – met de intrigerende titel: je werkt hier veilig of je werkt hier niet - is al heel wat voorbereid en op de rails gezet. Instellingen en de diverse brancheorganisaties zoals Orde, NVZ, NFU, maar bijvoorbeeld ook de KNMG hebben daar de afgelopen jaren veel energie in gestoken.
Zo komen steeds duidelijker de contouren van het ‘veiligheidsmanagementsysteem’ in beeld op grond waarvan binnenkort alle ziekenhuizen moeten werken. De bouwstenen van dit zogenoemde VMS sluiten aan bij de aanbevelingen van de onderzoekers. Zo kan het Veilig melden worden gebruikt door de afdeling om meer inzicht te krijgen in het eigen handelen.
Ook een risicoanalyse is onderdeel van het VMS. Zoals ik laatst in de NRC opmerkte: als je geen fouten maakt, hoef je ook geen dure extra behandelingen te doen, of revalidaties.
Op het moment dat alle informatie openbaar wordt, zullen we vast nog wel eens schrikken. Maar we hebben de cijfers wel nodig om verder te komen.
Nu de betrokken partijen de bouwstenen van het VMS hebben ontwikkeld, is het moment gekomen dat ziekenhuisbesturen zich systematisch toeleggen op het managen van de veiligheid van hun zorgverlening en het VMS invoeren op basis van de eigen standaard die de sector daarvoor heeft ontworpen.
Daarbij moeten besturen zich onder meer voor ogen houden dat afdelingen binnen één ziekenhuis soms heel verschillend scoren op het vlak van patiëntveiligheid. Bestuurders van alle ziekenhuizen moeten dus nagaan bij welke afdelingen extra aandacht vragen.
Verder zal ik de Inspectie voor de Gezondheidszorg vragen om door middel van inhoudelijke campagnes enkele essentiële thema’s op te pakken.
Dergelijke campagnes hebben in het buitenland al veel winst opgeleverd op het gebied van patiëntveiligheid. Denk maar aan ‘Safe a 100.000 lives’ in de Verenigde Staten of High Five van de wereldgezondheidsorganisatie WHO.
Een goed voorbeeld is het op grote schaal terugdringen van doorligwonden. Het terugdringen van decubitus tot onder de vijf procent bij klinische patiënten is geen vrijblijvendheid meer, maar wordt een kwaliteitseis, gecontroleerd door de Inspectie.Een andere kwaliteitsimpuls kan worden bereikt door de verplichte invoering van een zogeheten Rapid Response Team in een ziekenhuis. Als een verpleegkundige, op grond van vastgelegde afspraken, een snelle onverwachte verslechtering van de toestand van een patiënt signaleert, kan de hulp van het Team worden ingeroepen. Dat is altijd paraat en inzetbaar.
In bepaalde noodgevallen hoeft dan niet uit alle hoeken en gaten van de diverse ziekenhuisafdelingen een functionerend crisisteam bij elkaar worden gezocht. Een dergelijke interventie redt gegarandeerd levens.
Op 12 juni tijdens het congres van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over patiëntveiligheid, zullen deze campagnes aan de orde komen. Voor de Inspectie is een belangrijke taak weggelegd, want als het om patiëntveiligheid gaat, zijn begrippen als vrijwilligheid en vrijblijvendheid ontoereikend en niet meer gepast. We hebben het over heldere en afdwingbare afspraken, zoals al eerder zei. De inspectie zal daar de komende jaren sterk op handhaven. Geachte aanwezigen,Er valt nog een wereld te winnen als het gaat om de veiligheid van patiënten. Het klinkt als een cliché, maar is daarom niet minder waar. De aanbevelingen uit ‘Je werkt hier veilig, of je werkt hier niet’ hebben hun waarde absoluut niet verloren. Integendeel.
We moeten die ingeslagen weg blijven volgen. We moeten voortdurend werk maken van preventie en ons steeds realiseren dat de patiënt centraal staat en dat die recht heeft op veiligheid. We hebben, mede door deze studie, alle instrumenten om de patiëntveiligheid te verbeteren.
Maar uiteindelijk gaat het om de inzet, kennis, kunde en kwaliteit van mensen.